Spinalpunksjon

Mistanke om meningitt, encefalitt, polyradiculitt, subarachnoidalblødning, inflammasjon i CNS, idiopatisk intrakranial hypertensjon, spontan intrakranial hypotensjon, mm

• Fare for herniering
  • Ved stasepapiller, trykkhodepine, kvalme, utfallssymptomer eller bevisstløshet må cerebral CT utføres først
  • Hjerneabcess eller annen masselesjon
• Blødningsfare
  • Lavmolekylært heparin som tromboseprofylakse: Vent minst ti timer etter siste dose og ikke gi neste dose før en time etter spinalpunksjonen. Kombinasjon av lavmolekylært heparin og mer enn en platehemmende mekanisme gir økt blødningsrisiko.
  • Fullheparinisering
  • Trombocytter < 50 000
  • Kjent økt blødningstendens av annen årsak
  • Platehemmerbehandling med klopidrogrel (Plavix), prasugrel (Efient) eller kombinert platehemming som acetylsalisylsyre (Albyl-E) og NSAID-preparater: Seponeres i 5 dager før punksjonen.
  • Acetylsalicylsyre (Albyl-E) og dipyridamol (Persantin) alene eller kombinert har liten blødningsrisiko og kan tolereres
  • Ved INR > 1.5 -1.8 gjelder følgende:
    • INR> 1,8-2,2: Spinalpunksjon kan vurderes ved akutt indikasjon og sterkt behov for rask avklaring. I de fleste tilfeller vil man kunne vente til lavere INR-nivå eller gi protrombin. Elektivt utføres ikke prosedyren
    • INR-nivå 1,8-3,5 gi (Prothromplex^® (B02B D01)^FK) 15-20E/kg (Som regel 2 flasker eller 1200 E). INR-nivå kontrolleres etter 20-30 min. Er INR <1,8 utføres prosedyren. Ved høyere nivå gjentas INR-måling etter ytterligere 1/2 time.
    • Ved INR> 3,5 gis protrombinkomplex 30E/kg. Ny INR etter ½-1 time. Videre INR som over.
    • Pasienten får det dobbelte av sin vanlige Marevandose samme kveld etter prosedyren. Høyrisikopasienter bør i tillegg fra samme kveld få Klexane i terapeutisk dose til INR igjen er i terapeutisk nivå.
• Infeksjoner eller sår i huden og i ben i eller nær stikkestedet.

• Oftalmoskoper
• Pasienten ligger på siden i maksimalt flektert stilling eller sitter fremoverbøyd på sengekanten (”skyter katterygg”) - i denne stillingen blir ligamentum flavum tilgjengelig.
• Trekk en linje mellom hoftekammenes høyeste punkter - denne linjen krysser ryggraden rett over L4. Merk av området med en vannfast tusj.
• Bruk steril teknikk. Vask området med klorheksidin 5 mg/ml-spritløsning til hudvask – løsningen må lufttørre før innføring av nålen.
• For å unngå duralekkasje, anbefales det å (se kapittel om postpunksjonshodepine)
  • bruke tynn nål (helst 25 G (oransje) eller 22G (svart))
  • ha skjæret på nålen i sagittalplanet
  • ha spiss innstikksvinkel
  • sette inn mandrengen før nålen dras ut
• Stikk inn lumbalnålen mellom L3 og L4 eller L4 og L5. Rimelig konstant motstand merkes i vevet inntil man treffer ligamentum flavum, som kan by på noe større motstand. Når nålen kommer inn i epiduralrommet merkes mindre motstand - avstand hud – durasekk er vanligvis 40–50 mm. Gå forsiktig videre gjennom dura-arachnoidea. Dra forsiktig ut mandrengen og legg denne på et sterilt sted. Sjekk om det kommer spinalvæske - gjør dette sterilt, slik at det kan det gjentas om man er usikker på om man har gått inn på riktig sted. Ved mislykket punksjon, trekk nålen tilbake med mandrengen inne til det subkutane rom og endre innstikksvinkel. Ved langsom spinalvæskestrøm kan nålen roteres 90 grader for å unngå at nerverøtter obstruerer åpningen.
• Mål åpningstrykket (gir kun riktig trykk når pasienten er i sideleie, avslappet og evt utrettet): Trykkmåleren holdes loddrett med 0-nivå ved innstikksstedet. Trykket avleses ved væskesøylens topp. Normaltrykket kan være opp til 25 cm H₂0 hos overvektige voksne. Ved trykk over 40 cm vann eller når væsken spruter ut må spinalpunksjonen avbrytes. Ved trykk mellom 25 og 40 cm vann må væsken tappes langsomt og trykket måles gjentatte ganger, og dersom det synker til mindre enn 50% av åpningstrykket må prosedyren avsluttes.
• Tapp væske
• Etter avsluttet tapping føres mandrengen tilbake og nålen dras langsomt ut

Det er ikke vist at sengeleie etter undersøkelsen forebygger hodepine, men man anbefaler ofte at pasienten unngår kraftige anstrengelser som tunge løft, tungt kroppsarbeid og trening det første døgnet.

• Postpunksjonshodepine hos 20-35%. Les mer
• Herniering er den farligste komplikasjonen, se kontraindikasjoner.
• Blødning i spinalkanalen med kompresjon av ryggmargen, se kontraindikasjoner.
• Infeksjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon