Kort om
Definisjon
Illusjon av at enten omgivelsene eller en selv er i bevegelse.
Kontinuerlige afferente impulser fra øyne, balanseorganene i det indre øret, muskler og ledd informerer CNS (vesentlig cerebellum og hjernestamme) om kroppens posisjon i forhold til omgivelsene. Svimmelhet oppstår når informasjonen om kroppens posisjon fra de ulike sansene er motstridende.
Viktig å kartlegge ved svimmelhet
- Beskriv svimmelheten: Forløp (debut, anfall, varighet), type (rotatorisk, nautisk), stillingsavhengighet.
- Ledsagende fenomener: Kvalme, oppkast, smerter, falltendens, øresus, hørselstap, synsforstyrrelser, parestesier, andre nevrologiske symptomer.
- Generell helse: Andre sykdommer (anemi, infeksjon, migrene), medikamenter, tidligere svimmelhetsanfall, risikofaktorer for cerebrovaskulær sykdom, graviditet.
- Klinisk undersøkelse: Vanlig klinisk og nevrologisk status med spesiell vekt på øyemotilitet (følgebevegelser, sakkader) og patologiske funn fra cerebellum eller hjernestamme.
Øyemotilitetsundersøkelser
-
Spontan nystagmus og blikkretningsnystagmus: Be først pasienten fiksere blikket rett fram på en fjern gjenstand og så 20-30 grader til siden i 20-30 sek. Bruk gjerne Frenzels briller
- Taler for perifer skade: Horisontal-rotatorisk nystagmus som forsterkes ved blikk i samme retning som rask fase (Aleksanders lov) og ikke skifter retning (rask fase mot friskt øre).
- Taler for sentral skade: Mindre intens nystagmus som skifter retning med rask fase i blikkretning (patologisk hvis varighet >10s), kan være horisontal, vertikal, torsional eller pendulerende.
-
Posisjonsnystagmus:
- Dix-Hallpike: Snu pasientens hode 45 grader mot en side og legg ham bakover på ryggen med hodet hengende over kanten. Ved bakre buegangs BPPV ses typisk rotatorisk nystagmus med rask fase mot sykt øre. Nystagmusen oppstår typisk etter litt latenstid (5-20sek) og er trettbar (30-60 sek). Se figur1.
- Test på horisontale buegangs BPPV: Liggende pasient med 30 grader flektert nakke, snu hodet 90 grader fra nøytral stilling til en side og så 90 grader fra nøytral stilling til andre siden. Ved horisontalbuegangs BPPV ses horisontal nystagmus som skifter retning fra side til side. Nystagmusen kan enten være geotrop (retning mot bakken) eller ageotrop (retning mot taket) Cupulolithiasis gir ageotrop nystagmus som er mest uttalt med friskt øre ned, og canalolithiasis gir geotrop nystagmus som er mest uttalt med sykt øre ned
- Hodeimpulstest: Pasienten fikserer blikket på en fjern gjenstand mens undersøkeren beveger pasientens hode raskt fra hø mot midten og fra ve mot midten. Test på vestibulo-oculære refleks (VOR) i rotasjonsplanet. Redusert vestibularisfunksjon i ipsilateralt øre (det øret man beveger mot) gir refiksasjonssakkade under manøveren.
- Hoderistningstest: Bøy hodet framover 30 grader og rist hodet i horisontalplanet i 20 sek. Nystagmus etter hoderistning tyder på ubalanse i vestibulær input i rotasjonsplanet. Perifer patologi gir nystagmus mot friskt øre. Sentral patologi gir langvarig nystagmus, evt vertikal el dyskonjugert nystagmus.
- Okulær følgetest: Be pasienten følge fingeren din med blikket mens du beveger den sakte til begge sider og opp og ned (ikke mer enn 60 grader). Sakkadiske følgebevegelser ses ved CNS patologi.
- Sakkader: Be pasienten se fram og tilbake mellom to fingre som holdes med ca 30 cm avstand i horisontal og vertikalplanet. Se etter latens, hastighet, presisjon og konjugerte øyebevegelser. Patologi tyder på CNS lesjon.
- Fiksasjons-suppresjonstest: Be pasienten fiksere på sin egen utstrakte finger som holdes fram i en armlengdes avstand. Roter stolen pas sitter på. Dette er en test på pasientens evne til å hemme vestibulær nystagmus under fiksering på et visuelt objekt. Manglende hemming av fiksasjon vises som nystagmoide øyebevegelser under denne manøveren og skyldes CNS patologi (ofte flocculus)
Supplerende undersøkelser
- Blodprøver: Hematologisk status, CRP evt mer
- MR cerebrum dersom ikke sentralnervøs årsak kan utelukkes
- Spinalpunksjon ved mistanke om SAH eller inflammasjon
- Kalorisk prøve: Bitermal testing (30º og 44º). Hodet bakover (30º over horisontalplanet). Varmt vann stimulerer (økt fyring) og kaldt vann hemmer (redusert fyring). Kan påvise ensidig hypofunksjon av balanseorganet (egentlig horisontale buegang).
Normalt funn: Kaldt vann: Nystagmus til motsatt side. Varmt vann: Nystagmus til samme side.
Kanalparese: Bortfall eller nedsatt varighet av nystagmus - VEMP (Vestibular Evoked Myogenic Potential): Test på sakkulusfunksjon. Lyd stimulerer sakkulus, går videre gjennom n vestibularis til vestibulariskjernen i hjernestammen. Herfra sendes impulser til m sternocleidomastoideus via vestibulospinale trakt. Patologi ses ofte ved perilymfefistel, Superior Canal Dehiscence syndrome, vestibularisnevritt som rammer n vestibularis inferior gren isolert el sammen med resten av nerven. Testen gjøres bare på noen få nevrologiske avdelinger.
Årsaker
Prøv å skille mellom sentral og perifer sykdom klinisk. Dette er ikke alltid mulig. De fleste pasienter er for dårlige til å tåle alle de kliniske undersøkelsene, og de viktigste hjelpemidlene man har i akuttfasen er anamnesen, generell nevrologisk status og undersøkelse av nystagmus.
| Tilstand | Typiske tegn |
| BPPV | Kortvarige anfall av bevegelsesutløst vertigo med ledsagende kvalme. Posisjonsnystagmus (positiv Dix-Hallpike, evt test på horisontale buegangs BPPV). Behandles med reponeringsmanøvre |
| Vestibularisnevritt | Persisterende rotatorisk vertigo med subakutt eller akutt debut, med ledsagende kvalme. Rotatorisk nystagmus med rask fase mot friskt øre som forsterkes ved blikk mot frisk side og bruk av Frenzels briller. Patologisk hodeimpulstest og kalorisk prøve. Falltendens mot syk side. Symptomatisk behandling og vestibulær rehabilitering. |
| CNS lesjon | Mindre intens ikke-trettbar nystagmus som kan skifte retning og ikke hemmes av fiksasjon. Ofte andre nevrologiske utfall. Mindre kvalme. Evt sakkadiske øyebevegelser eller manglende hemning av VOR (fiksasjons suppresjonstest). |
| Mb Meniere | Anfallsvis (varighet over 20 min, men under 24 timer) spontan vertigo ofte med ledsagende unilateralt hørselstap, tinnitus, dottfølelse i øret og autonome symptomer. Nystagmus som kan skifte retning ila av anfall. Falltendens ved Romberg. Weber lateraliseres til friskt øre. Mange har nonvertiginøs dysekvilibrium i flere dager etter anfall. Behandles med saltrestriksjon og diuretika, evt gentamicin inj intratympanisk, kirurgisk destruksjon av labyrint (ØNH oppgave) |
| Migrenøs vertigo | Eksklusjonsdiagnose hos pasienter som over tid har residiverende anfall av vertigo, normal hørsel og migrenehodepine. Varierende varighet og intervaller. Både sentrale og perifere vestibulære funn. Migrenebehandling. |
| Perilymfe fistel | Typisk er svimmelhet som varer mer enn tre måneder (eventuelt kombinert med hørselstap) etter barotraume, hodetraume eller ørekirurgi. Svimmelheten kan trigges av lyder eller trykkforandringer (Tulios fenomen). Ofte spontan bedring, men kirurgi kan bli nødvendig. |
| Vestibulær paroxysmi | Ultrakorte episoder med svimmelhet uten utløsende årsak (som ved hemifacialis spasme og trig nevralgi). Kan ha effekt av Tegretol, evt kirurgi (MVD) |
| Fobisk vertigo | Følelse av svimmelhet og ubalanse med korte episoder med mer intens svimmelhet som oftest utløst av ytre omstendigheter. Normale objektive tester. Behandles med trening og adferdsterapi. |
Les mer om:
Perilymfatisk fistel2.
Vestibularisnevritt
Benign paroksysmal posisjonsvertigo BPPV
Migrenøs vertigo
