Når en pasient med et første gangs krampeanfall er stabilisert må legen vurdere følgende:

  • Var det et epileptisk anfall?
  • Hva er årsaken til anfallet?
  • Skyldes det en tilstand som krever rask diagnostikk og behandling (meningitt, encefalitt, hypogykemi, elektrolyttforstyrrelser, traume, hjerneinfarkt)?
  • Hva er risikoen for nye anfall, og bør en starte med antiepileptisk behandling?
  • Når kan pasienten kjøre bil igjen?

Er det epilepsi? - differensialdiagnoser

Anfall med kramper og bevissthetstap (TLOC=transient loss of conciousness) kan skyldes epilepsi eller synkope (se synkope i akuttveileder). Epilepsi skyldes forbigående abnorm elektrisk utladning av cerebrale nevroner. Synkope skyldes forbigående global cerebral hypoperfusjon. Kan være vanskelige å skille fordi synkope ofte er ledsaget av kramper (konvulsiv synkope). Psykogene nonepileptiske anfall (PNES) kan også være vanskelig å skille fra epileptiske anfall.

Synkope versus epilepsi - skilletegn 1 :

Synkope Epileptisk anfall
Triggere Ofte (stående stilling, varmt, blod mm) Sjelden
Forutgående symptomer Kvalme, tåkesyn, ubehag i epigastriet, varmefølelse, hodepine, øresus Sensoriske, psykiske "aura" eller motoriske fenomener
Kroppstilling Ofte stående eller sittende, sjelden liggende Alle stillinger
Fall Ofte seint, siger sammen Raskt, tonisk
Hudfarge Blek Noen ganger akrocyanose
Øydeviasjon Av og til oppover eller lateralt Vedvarende lateraldeviasjon evt
Kramper Varer evt få sekunder, arytmisk, multifokalt eller generalisert Rytmisk, generalisert, kan vare i minutter
Inkontinens Vanlig Vanlig
Tungebitt Uvanlig men forekommer, da oftest på tungetuppen Vanlig, lokaliseres på siden av tungen
Varighet Kort: 3-30 sek Opptil 5 min for GTK
Postiktal fase Somnolens, hodepine (ikke lenger enn 2 timer) Konfusjon, somnolens, hodepine

Psykogene versus epileptiske anfall - skilletegn 2 :

Taler for psykogent anfall (PNES) Taler for epileptisk anfall
- Lang varighet
- Fluktuerene forløp
- Asynkrone bevegelser (unntak: fokale frontallappsanfall)
- Bekken framskyving (unntak: fokale frontallappsanfall)
- Side-til-side bevegelser av hode eller kropp
- lukkede øyne
- Iktal eller postiktal gråt
- Husker anfallet etterpå		 - Oppstår under søvne
- Postiktal forvirring
- Postiktalt pustemønster med dype, lange inspiratoriske og ekspiratoriske faser
Følgende er ikke egnet til å skille: gradvis start, ikke-stereotype bevegelser, opistotonus, tungebitt, urininkontinens

Årsaker

  • Underliggende strukturell eller metabolsk tilstand (tidligerere kalt symptomatisk)
    • Infeksjon: encefalitt, meningitt, cysticercose
    • Metabolsk: hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, thiaminmangel (Wernicke)
    • Toksisk
    • Abstinens: Alkohol, diazepampreparater, andre medikamenter
    • Hodetraume
    • Vaskulære lesjoner (infarkt, blødning, karmalformasjoner)
    • Tumor cerebri
  • Genetisk - "også kalt idiopatisk" (epileptisk syndrom)
  • Ukjent årsak (tidligere kalt kryptogen)

Provoserte ("leilighetsanfall") versus uprovoserte anfall

Det er nyttig å skille mellom provoserte og uprovoserte anfall, for det har implikasjoner for prognose og behandling.

Provoserte anfall er de som skyldes et umiddelbart gjenkjennelig utløsende stimulus feks
- ekstrem søvnmangel
- metabolsk forstyrrelse (elektrolyttforstyrrelse, hypoglykemi mm)
- feber
- toksiner
- medikamenter (eks penicillin, aminofyllin, klozapin, olanzapin, fentiaziner, lidokain, ciklosporin, baklofen mfl)
- abstinens
- tidlig fase (første uken) etter hjerneslag, infeksjon eller traume

Provoserte anfall forekommer bare under disse omstendightene, er ikke epilepsi, og skal ikke behandles med profylaktisk medikasjon

Uprovoserte anfall derimot, krever ikke utløsende stimulus og kommer ofte spontant

Utredning3

  • Anamnese: nøyaktig beskrivelse av anfallet (komparent er viktig), forutgående symptomer, utløsende faktorer, andre nevrologiske symptomer, alkohol, medikamenter. spørre om tidligere anfall og anfall i familien
  • Klinisk undersøkelse: generell organstatus. Temperatur! Nevrologisk undersøkelse
  • Blodprøver: blodsukker, elektrolytter (Na, K, Mg, calcium), hematologi, CRP, leverenzymer, kreatinin
  • Spinalvæske: ikke nødv hvis ikke pas har feber eller andre tegn på encefalitt/meningitt. CT/MR først
  • MR caput: anbefales hos alle, evt CT i akuttfasen hvis MR ikke er tilgj. da
  • EEG: anbefales hos alle med uprovoserte anfall fordi det kan si noe om faren for gjentatte anfall, og bidra til klassifisering av epileptisk syndrom

Behandling?

Pasienter med 2 uprovoserte anfall bør anbefales antiepileptisk medikamentell behandling, fordi faren for nye anfall er stor (ca 70%).
Om man skal starte behandling etter ett enkelt anfall, er mer komplisert, det avhenger av risikoen for nye anfall, pasientens alder, yrke, kjørebehov, potensielle bivirkninger av behandling og personlige ønsker 4.

Risiko for nye anfall

Kumulativ risiko for nye anfall etter ett enkelt uprovosert anfall er uten behandling ca 18% etter 6 mnd, 32% etter 2 år, 42% etter 5 år, og 46% etter 8 år (samlet ca 50%). Hvis man gir medikamentell behandling etter 1.anfall reduseres risikoen for nye anfall med 30-60%.
Langtidsprognosen påvirkes ikke om man utsetter behandling til etter 2. anfall.

Risikofaktorer som tilsier behandling5

Følgende faktorer betyr økt risiko for anfall og tilsier medikamentell behandling:
- Strukturell patologi i hjernen (MR/CT funn)
- EEG funn (epileptiforme)
- Epilepsi i familien

Se medikamentvalg i epilepsi kapittel

Repeterte anfall/status epilepticus

Noen pasienter debuterer med status (= vedvarende anfall eller repeterte anfall uten restituering imellom, som varer minst 30 min), eller de har mer enn ett/evt repeterte anfall innen 24 timer.
Det er er mangelfulle data på prognose etter debut med status eller repeterte anfall, men enkelte studier indikerer at det er like lav risiko for nye anfall som ved enkeltstående anfall hvis pas har normal nevrologisk status, normal MR og normal EEG. Noen har imidlertid funnet høyere risiko ved status, og ved både status og repeterte anfall hos tenåringer.

Bilkjøring

  • Som hovedregel skal alle anfall med bevissthetstap som innebærer residivfare meldes til Fylkesmannen med skriftlig beskjed til pasienten om at de helsemessige krav til å inneha førerkort ikke er oppfylt. Les mer om fremgangsmåte og regler
    • For lette klasser er karenstiden (tid uten anfall) 1 år ved epiepsi, og 6 mnd ved første, enkeltstående, uprovosert anfall (Nytt fra 2010)
  • Nevrologen må vurdere residivfaren utfra medisinsk skjønn. Anfall med svært lav residivfare bør ikke meldes. Det kan for eksempel gjelde banal enkeltstående vasovagal synkope, anfall ved hjernerystelse, anfall i forbindelse med narkose, eller andre påviselige interkurrente tilstander (for eksempel annen sykdom, medikament som gir kramper mm).
    • Ved svært lav residivfare kan det gjøres muntlig avtale med pasienten om at han/hun ikke kjører bil for eksempel de første 3 månedene.