Kort om

Epileptiske anfall er uttrykk for anfallsvise funksjonsforstyrrelser i hjernen. Felles for alle epilepsiene er tendensen til gjentatte epileptiske anfall. Anfallene kan ha mange årsaker, men i mer enn halvparten av tilfellene klarer en ikke å påvise noen sikker årsak. Alle mennesker kan i prinsippet få et epileptisk anfall under spesielle påkjenninger, eller ved visse sykdommer. Personer med epilepsi har en lavere anfallsterskel enn andre.

Klassifisering

Det er viktig å kartlegge utfra klinikk og EEG om pasientens epilepsi er
- fokal (begrenser seg til forstyrrelser i en hemisfære, evt med sekundær generalisering til begge hemisfærer), eller
- generalisert (engasjerer begge hemisfærer)
bl a fordi det har konsekvenser for valg av medikamentell behandling og prognose.
The International League Against Epilepsy (ILAE) har nylig kommet med forslag til en revidert klassifisering av generaliserte og fokale anfall 1

Anfallstyper - generaliserte vs fokale

GENERALISERTE ANFALL

  • Tonisk - kloniske anfall i alle varianter
  • Absenser*
    • Typisk
    • Atypisk
    • Absenser med spesielle egenskaper
      • Myoklone absenser
      • Absenser med øyelokks myoklonier
  • Myoklonier
    • Myoklon atonisk
    • Myoklon tonisk
  • Klonisk
  • Tonisk
  • Atonisk

FOKALE ANFALL
ILAE foreslår å inndele disse anfallene etter grad av bevissthetspåvirkning

  • Anfall uten bevissthetspåvirkning
    • med observerbare motoriske el autonome komponenter (tidligere kalt enkle partielle anfall)
    • med kun subjektive sensoriske el psykiske fenomener (tidligere kalt aura)
  • Anfall med bevissthetspåvirkning, ofte ledsaget av automatismer (tidligere kalt komplekse partielle anfall)
  • Fokale anfall med utvikling til bilaterale konvulsive anfall (tidligere kalt sekundært GTK)

UKLASSIFISERBARE ANFALL

*Absenser er kortvarige anfall (varer sjelden over 15 sek) der pasienten stopper med det han holder på med, får et stirrende blikk og svarer ikke på tiltale. Medfører ofte konsentrasjonsvansker hos barn. Typiske absenser er ledsaget av karakteristiske EEG funn (3/sek spike-wave komplekser)

Klassifisering av ulike epilepsiformer

Elektrokliniske syndromer inndelt etter alder

  • Neonatale
    • Benigne familiære neonatale anfall (BFNS)
    • Tidlig myoklon encefalopati (EME)
    • Ohtahara syndrom
  • Spedbarnsalder
    • Migrerende partielle anfall i spedbarnsalder
    • West syndrom (med infantile spasmer)
    • Myoklon epilepsi i spedbarnsalder (MEI)
    • Benigne infantile anfall
    • Benigne familiære infantile anfall
    • Dravet syndrom
    • Myoklon encefalopati ved nonprogressive sykdommer
  • Barndom
    • Feberkramper+ (GEFS+)
    • Tidlig debuterende benign oksipital epilepsi (Panayiotopoulos type)
    • Epilepsi med myoklon atoniske anfall
    • Benign epilepsi med centrotemporale spikes (BECTS, godartet barne-epilepsi)
    • Autosomal-dominant nokturn frontallapps epilepsi (ADNFLE)
    • Sent debuterende oksipital epilepsi (Gastaut type)
    • Epilepsi med myoklone absenser
    • Lennox-Gastaut syndrom
    • Epileptisk encefalopati med kontinuerlig spike-and-wave under søvn (CSWS), inkludert Landau-Kleffner syndrom (LKS)
    • Absens epilepsi i barnealder (CAE)
  • Ungdom - voksen
    • Juvenil absens epilepsi (JAE)
    • Juvenil myoklon epilepsi (JME)
    • Epilepsi med kun generaliserte tonisk-kloniske anfall
    • Progressive myoklonus epilepsier (PME)
    • Autosomal dominant partiell epilepsi med hørselsfenomener (ADPEAF)
    • Andre familiære temporallapps epilepsier

Mindre aldersspesifikke epilepsier

  • Familiær fokal epilepsi med variable foci
  • Refleks epilepsier**

Distinkte syndromer

  • Mesial temporallapps epilepsi med hippocampus sklerose (MTLE with HS)
  • Rasmussens syndrom
  • Gelastiske anfall ved hypothalamus hamartom

Epilepsier attribuert til og klassifisert iht strukturelle-metabolske årsaker

  • Malformasjoner av cortex (hemimeganencephaly, hetertopias etc)
  • Nevrokutane syndromer (Tuberøs sclerose, Sturge-Weber, etc)
  • Tumor
  • Infeksjon
  • Traume
  • Angiom
  • Perinatale insulter
  • Slag
  • Andre

Epilepsier av ukjent årsak

Tilstander med epileptiske anfall som tradisjonelt ikke diagnostiseres som en form for epilepsi per se

  • Benigne neonatale anfall (BNS)
  • Feberkramper (FS)

** Refleksepilepsi en betegnelse på epileptiske anfall som utløses av ytre impulser som berøring, lukt, smak, lyd eller lys, dvs. anfall presipitert av sensoriske stimuli.

Semiologi (iktal fenomenologi)

Frontallappsanfall

Disse anfallene kommer gjerne fra søvn og varer kort. De kan forekomme som anfallsserier. Motoriske og verbale symptomer er vanlige. Er fokus lokalisert nær sentralfuren kan man se fokale rykninger med og uten "vandring" (Jacksonian march). Bisarre anfallsutforminger med voldsomme motoriske automatismer (seksuelle hoftebevegelser, syklende bevegelser med bena), ofte ledsaget av grynting, snøfting ol,kan forekomme. Les mer om hvordan skille frontallappsanfall og parasomnier

Parietallappsanfall

Slike anfall kan arte seg som fokal nummenhet, smerter, bevegelsestrang i en kroppsdel, følelse av at en kroppsdel mangler, vertigo, eller kvalme. Anfall i dominante parietallapp kan gi språkforstyrrelser.

Oksipitallappsanfall

Disse domineres av forskjellige typer synsforstyrrelser eller bevegelser i øye eller øyelokk.

Diagnostikk

Nyttig tilnærming

Følgende fem "akser" kan være en hjelp ved individuell diagnostikk og behandling av epilepsipasienter 2.

  1. Iktal fenomenologi (semiologi)
  2. Anfallstype: Fokal eller generalisert ? (evt også beskrive anfallsutløsende faktorer)
  3. Syndromklassifisering - hvis mulig
  4. Etiologi – hvis mulig beskriv genetisk defekt eller spesifikke patologiske substrater for symptomatiske epilepsier
  5. Funksjonspåvirkning

Undersøkelser

  • Blodprøver:
    • Generelle blodprøver: blodsukker, elektrolytter (Na, K, Mg, Ca), hematologi, leverenzymer, kreatinin
    • Prolaktinmåling: Brukes av og til for å skille mellom epiletiske anfall og psykogene ikke-epileptiske anfall (PNES).
      Tolkning2: Prolaktinøkning (2X økning av basisverdien) målt 10-20 min postiktalt har vist 60% sensitivitet for GTK, 46% for komplekse partielle anfall og en spesifisitet på 96% for begge typer anfall. Prolaktinøkning har vært sett etter tilt-test synkope. Prolaktinøkning etter anfall vil være et indisium på at anfallet har vært av epileptisk art, mens en manglende stigning ikke kan tas til inntekt for PNES-diagnosen. Prolaktinmåling kan ikke skille mellom epilepsi og synkope
  • EEG: kan bidra til både epilepsidiagnostikk og klassifisering av epilepsi
    • Standard EEG: Normalt hos 10-20% av pasienter med epilepsi
    • Langtids EEG ev med videoovervåkning: Har høyere sensitivitet og kan være nyttig for å skille epilepsi fra ikke-epileptiske anfall og ev lokalisere det anfallsgivende området og derved et mulig finne kirurgisk angrepspunkt
    • Søvndeprivert EEG: Omfatter registrering både under våkenhet og søvn. Rapportert nytte av metoden varierer mye. I en norsk studie fra 2001 (189 pasienter som var henvist til søvndeprivert EEG og som ikke hadde epileptiform aktivitet i standard EEG) var sensitiviteten 35%, spesifisiteten 98% og positiv prediktiv verdi 92%. Undersøkelsen hadde størst diagnostisk verdi hos pasienter med generelaliserte tonisk-kloniske anfall, absenser og patologisk standard EEG3
    • Intrakranial EEG monitorering: Særlig egnet for registrering av epileptiske forstyrrelser i mediale temporale strukturer
  • Billeddiagnostikk: MR undersøkelse bør gjøres av alle med epilepsi for å se etter strukturelle forandringer i hjernen. Funksjonell diagnostikk med PET, SPECT, MR Spektroskopi og/eller fMR, er mest aktuelt hos pasienter som er potensielle kandidater for epilepsikirurgi
  • Nevropsykologisk testing: Særlig nyttig preoperativt for å avdekke spesifikk funksjonssvikt knyttet til det epileptogene området, men også postoperativt for å måle en ev endring av funksjonsnivå som følge av inngrepet
  • Wada test: Preoperativ undersøkelse av språk- og hukommelsesfunksjoner, -ved planlagte epilepsi-operasjoner. Pasienten testes med enkle psykologiske prøver, bevegelseskontroll, taleevne, evne til å forstå beskjeder og hukommelse mens deler av hjernen er bedøvet (angiografistyrt)

Differensialdiagnoser

Mange tilstander kan ledsages av epilepsiliknende anfall og kan følgelig forveksles med epilepsi: Synkope, hyperventilasjon, toksiske og metabolske forstyrrelser, kardiovaskulære lidelser, søvnforstyrrelser, paroksysmale dyskinesier, hyperekspleksi, hemifacialis spasme, paroksysmal vertigo, trigeminus nevralgi, migrene, transitorisk global amnesi, psykogene anfall, psykiatriske dissosiative tilstander.

BEHANDLING

Målet med behandlingen er anfallsfrihet uten bivirkninger.

Medikamentell behandling

Alfabetisk liste over antiepileptika med pasientinfo om hvert enkelt

Opplysningene er bla hentet fra legemiddelkomiteen OUS.
Link til pasientinformasjoner om alle antiepileptika (kan være nyttig å lese gjennom også for leger)
Link til laboratorieskjema for medikamentanalyser

  • Diazepam (Stesolid rektalvæske® (N05B A01)FK, Stesolid prefill® (N05B A01)FK) brukes som rektalløsning for å stoppe langvarige epileptiske anfall, serieanfall eller status epilepticus
  • Eslikarbazepinacetat (Zebinix® (N03A F04)FK) Kjemisk beslektet med karbamazepin og okskarbazepin. Svakt enzyminduserende. Brukes først og fremst ved partielle anfall med eller uten sekundær generalisering.
  • Etosuksimid (Zarondan®, Zarontin®, Petnidan®) er det eneste legemiddelet mot epilepsi som virker bare mot én type anfall, nemlig absenser. Hemmer kalsiumstrømmer i thalamiske reléceller. Ikke lenger registrert i Norge. Link til søknad om registreringsfritak og søknad om refusjon
  • Fenobarbital (Fenemal® (N03A A02)FK) øker GABA-A-inhibisjon ved å forlenge åpningstiden til kloridkanalene. Enzyminduserende. Kan brukes alene eller sammen med andre antiepileptika. Brukes ved både fokale og generaliserte anfall, særlig GTK anfall i forbindelse med oppvåkning/innsovning, og myoklonier. Kan gi Dupuytrens kontraktur og kognitive problemer ved langtidsbruk
  • Fenytoin (Epinat® (N03A B02)FK) blokkerer de spenningsavhengige Na-kanalene. Enzyminduserende. Brukes ved partielle anfall, med og uten sekundær generalisering, eller ved primærgeneraliserte GTK (særlig i forbindelse med søvn). Brukes også ved status epilepticus (injeksjonsvæske). Obs metningskinetikk. Kan gi gingival hyperplasi og hirsutisme ved langtidsbruk
  • Gabapentin (Neurontin® (N03A X12)FK) har effekt på visse typer kalsiumkanaler. Brukes først og fremst ved partielle anfall med og uten sekundær generalisering. Også brukt ved nevropatiske smerter
  • Karbamazepin (Tegretol® (N03A F01)FK, Trimonil® (N03A F01)FK) virker bla membranstabiliserende ved at natriumkanalene blokkeres. Enzyminduserende. Brukes først og fremst fokale anfall med og uten sekundær generalisering, eller ved primærgeneraliserte krampeanfall. Obs hyponatremi, leukopeni og hjertearrytmier. Kan forverre myoklonier
  • Klobazam (Frisium®) brukes ofte som tilleggsmedikasjon ved partielle og generelle krampeanfall. Spesielt kan nevnes at det brukes ved JME. Ikke registrert i Norge. Link til søknad om registreringsfritak og søknad om refusjon. Obs toleranseutvikling og mye bivirkninger.
  • Klonazepam (Rivotril® (N03A E01)FK) brukes både ved fokale og generaliserte epilepsier. Spesielt ved absenser hos barn, og ved kompleks partielle anfall. Brukes gjerne som tilleggsmedikasjon. Obs toleranseutvikling og mye bivirkninger
  • Lakosamid (Vimpat® (N03A X18)FK) brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten sekundær generalisering. Brukes som tilleggsmedikament. Lite interaksjoner. Kan gi økt PR-intervall på EKG
  • Lamotrigin (Lamictal® (N03A X09)FK) blokkerer Na-kanaler og hemmer noen kalsiumkanaler. Brukes ved både fokale og generaliserte anfallsformer. Lamotrigin kan brukes alene eller i tillegg til andre antiepileptika. Må trappes langsomt opp for å unngå allergiske hudreaksjoner (Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse eller hypersensitivitetssyndrom)
  • Levetiracetam (Keppra® (N03A X14)FK) nedsetter nevronenes eksitabilitet ved å binde seg til det presynaptiske vesikkelproteinet SV2A. Brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten sekundær generalisering. De vanligste bivirkningene er søvnighet, emosjonell labilitet og atferdsproblemer. Kan gi paradoks effekt med økt anfallsfrekvens. Lite interaksjonsproblemer
  • Midazolam (Epistatus®) løsning til bukkal bruk (innsiden av kinnet), eller eventuelt til bruk i nesen, er ikke godkjent for generell bruk i Norge. Link til søknad om registreringsfritak og søknad om refusjon. Midazolam bukkal løsning er et alternativ til Stesolid prefill rektalvæske og brukes for å stoppe langvarige epileptiske anfall, serieanfall eller status epilepticus. Link til bruksanvisning
  • Natriumvalproat (Orfiril® (N03A G01)FK, Deprakine® (N03A G01)FK, Divalproex® (N03A G01)FK). er et bredspektret antiepileptikum. Øker GABA-konsentrasjonen og blokkerer Na-kanaler. Brukes først og fremst ved generaliserte anfallsformer, men har også god effekt ved fokale anfall. Obs vektøkning, hårtap, forstyrrelser av kjønnshormonbalansen og tendens til polycystisk ovarialsyndrom (PCOS), terratogene effekter, hyperammonemi og fatale leverskader (særlig ved polyfarmasi hos barn <2 år)
  • Okskarbazepin (Trileptal® (N03A F02)FK, Apydan® (N03A F02)FK) blokkerer de spenningsavhengige Na-kanalene. Svakt enzyminduserende. Kjemisk beslektet med karbamazepin, men har færre alvorlige bivirkninger. Brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten sekundær generalisering. Obs hyponatremi, men natriumverdier mellom 135 og 125 mmol/l er som regel uten klinisk betydning hvis konsentrasjonen faller langsomt
  • Pregabalin (Lyrica® (N03A X16)FK) brukes først og fremst ved fokale anfall med og uten sekundær generalisering. Brukes som tilleggsmedisin. Også mye brukt ved nevropatisk smerte
  • Retigabin (Trobalt® (N03A X21)FK påvirker kalium kanaler i hjernen. Brukes som tilleggsbehandling av partiell epilepsi med eller uten sekundær generalisering. Lite interaksjoner. Link til søknad om refusjon
  • Rufinamid (Inovelon® (N03A F03)FK) brukes som tilleggsbehandling ved epileptiske anfall forbundet med Lennox-Gastaut syndrom hos pasienter over 4 år. Påvirker natriumkanalene. Svakt enzyminduserende. Doseavhengig biotilgjengelighet (når dosen økes, øker ikke konsentrasjonen i blodet tilsvarende)
  • Stiripentol (Diacomit® (N03A X17)FK) brukes i kombinasjon med klobazam (Frisium) og valproat (Orfiril, Deprakine) ved vanskelig kontrollérbare GTK anfall hos barn med Dravets syndrom. Stiripentol kan også brukes til voksne pasienter med dette syndromet. Obs mange farmakokinetiske interaksjoner.
  • Sultiam (Ospolot®) kan brukes som tilleggsmedikasjon eller alene ved godartet barne-epilepsi med Rolandiske spikes og ved JME
  • Topiramat (Topimax® (N03A X11)FK) blokkerer Na-kanaler, øker aktiviteten i GABA-A-reseptorer, hemmer glutamatreseptorer (kainat-AMPA) og hemmer enzymet karbonanhydrase. Svakt enzyminduserende. Brukes ved både fokale og generaliserte anfallsformer, og anfall forbundet med Lennox-Gastaut syndromet. Kan brukes som monoterapi eller tilleggsmedisin. Ved langtidsbruk kan vekttap og nyrestein forekomme. Obs bivirkninger som nedstemthet, irritabilitet og mental treghet
  • Vigabatrin (Sabrilex® (N03A G04)FK) hemmer GABA-transaminase, som bryter ned GABA. Brukes i første rekke ved infantile spasmer/West syndrom. Det kan også brukes som tilleggsmedisin ved fokale anfall. Obs fare for innskrenket synsfelt. Kan forverre myoklonier og absenser.
  • Zonisamid (Zonegran® (N03A X15)FK) blokkerer Na-kanaler, hemmer visse typer kalsiumkanaler og hemmer karbonanhydrase. Brukes først og fremst ved fokale anfall. Har også effekt ved enkelte generaliserte anfallsformer. Brukes vanligvis som tilleggsmedikament. Zonisamid er et sulfonamid, og hypersensitivitet eller andre allergiske reaksjoner (Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse) kan forekomme

Når og hvordan starte medikamentell behandling?

  • Man starter vanligvis ikke med antiepileptika etter ett epileptisk anfall med mindre det er sterke holdepunkter for høy risiko for nye anfall (feks morfologisk substrat i hjernen, hyppig forekomst av epileptisk aktivitet i hjernen). Les mer om første gangs krampeanfall. Hvis det har forekommet to uprovoserte anfall, er risikoen 60-70% for at det vil komme et tredje i løpet av fire år, og det anbefales å starte behandling (kanskje med unntak av anfall med mange års mellomrom, eller ved forventet dårlig compliance).
  • Monoterapi er ønskelig. Man trapper opp første medikament til anfallsfrihet eller bivirkninger/maks dose. Det anbefales å måle serumkonsentrasjon 1-2 uker etter at man har nådd første antatte vedlikeholdsdose.
  • Hvis førstevalget ikke gir anfallsfrihet eller pasienten utvikler uakseptable bivirkninger legger man til et annet medikament og trapper det opp til terapeutisk dose. Så trapper man ned og seponerer det første, ofte først etter at man har vurdert effekten av kombinasjonsbehandling i noen uker. 10-20% av de som ikke har tilfredsstillende effekt av første medikament, kan oppnå anfallskontroll med alternativ monoterapi4.

Hvilket medikament ?

Det er få randomiserte studier som sammenlikner effekt av de forskjellige antiepileptika (AEDs)5. Valget basereres ofte på hvilke medikamenter som er mest effektive ved den anfallstypen pasienten har (fokal vs generalisert) - se tabell under, og hvilke fordeler og ulemper AEDs har i forhold til den enkeltes behov - se tabell under.

Effekt av forskjellige medikamenter ved forskjellige anfallstyper (fokale vs generaliserte)6
  • Effektive mot de fleste generaliserte anfallstyperfokale og fokale anfall
    • Lamotrigin (Lamictal®) - kan forverrre myoklonier hos noen
    • Valproat (Orfiril® (N03A G01)FK, Deprakine® (N03A G01)FK, Divalproex®
    • Levetiracetam (Keppra®)
    • Topiramat (Topimax®)
    • Rufinamid (Inovelon®) - tilleggsbehandling, best dokumentert ved drop attakker ved Lennox-Gastaut syndrom
    • Klonazepam (Rivotril®) - ved absenser hos barn, og ved kompleks partielle anfall
    • Klobazam (Frisium®) - tilleggsbehandling, ved JME
    • Fenobarbital (Fenemal®) - ikke effekt mot abscenser
    • Felbamat - tilleggsbehandling, best dokumentert ved drop attakker ved Lennox-Gastaut syndrom
  • Primært effektive mot fokale anfall, med eller uten sekundær generalisering
    • Karbamazepin (Tegretol®) - kan også være effektiv ved primær generaliserte toniske kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absencer og myoklone anfall
    • Oxcarbazepin (Trileptal®, Apydan®) - kan også være effektiv ved primær generaliserte toniske kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absencer og myoklone anfall
    • Eslicarbazepin (Zebinix®) - tilleggsbehandling, kan også være effektive ved primær generaliserte toniske kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absencer og myoklone anfall
    • Fenytoin (Epinat®) - kan også være effektive ved primær generaliserte toniske kloniske anfall, men kan utløse/forverrre absencer og myoklone anfall
    • Gabapentin (Neurontin®) - kan forverre myoklone anfall
    • Pregabalin (Lyrica ®) - kan forverre myoklone anfall
    • Zonisamide Zonegran® - tilleggsbehandling
    • Lakosamid ((Vimpat®) - tilleggsbehandling
    • Vigabatrin (Sabrilex®) - tilleggsbehandling, kan forverre myoklone anfall

Se også Skjema om medikamentvalg i henhold til anfallstyper gitt i Norsk Legemiddelhåndbok og norsk artikkel om behandling av epilepsi7.
Spesielle hensyn hos kvinner: se eget kapittel om Epilepsi og kvinner

Oversikt over noen fordeler og ulemper ved forskjellige medikamenter6
Fordeler Ulemper
Karbamazepin Høy evidens for effekt ved fokale anfall, lang erfaring, billig, stemningsstabiliserende Enzyminduserende, høyt interaksjonspotensiale, hyponatremia (særlig hos eldre)
Levetiracetam Høy evidens for effekt ved fokale anfall, rask titrering, ikke enzym induserende, ingen sign. interaksjoner Psykiatriske bivirkninger
Gabapentin Ikke enzyminduserende, rask titrering, effektiv mot nevropatisk smerte Lav evidens for effekt(untatt hos eldre), vektøkning
Lamotrigin Høy evidens for effekt hos eldre, ikke enzym induserende, effektiv ved bipolar lidelse Langsom titrering, spesielle dosehensyn ved komb med valproat, p-piller kan gi fall i konsentrasjon
Oxcarbazepine Lavt potensiale for enzyminduksjon, lavere risk for utslett enn ved karbamazepin Høyere risiko for hyponatremi enn karbamazepin, reduserer s-kons av p-piller
Valproat Best evidens for effekt ved primær generalisert epilepsi (JME), rask titrering, stemningsstabiliserende Enzym hemmer, et visst interaksjonspotensiale, vektøkning, teratogent potensiale
Topiramat Effektiv som migrene profylakse, lavt potensiale for enzyminduksjon Langsom titrering, kognitive bivirkninger
Fenobarbital Lang erfaring, svært billig, doseres en gang daglig Enzyminduserende, høyt interaksjons potensiale, kognitive og adferdsmessige bivirkninger
Fenytoin Høy evidens for effekt, rask titrering, lang erfaring, billig, mulig å dosere en gang daglig Komplisert farmakokinetikk, enzym induserende, høyt interaksjonspotensiale, kosmetiske bivirkninger

Dosering og serumkonsentrasjoner

Det viktigste hensynet ved dosering er anfallskontroll og bivirkninger. Måling av medikamentkonsentrasjoner i serum er mer veiledende. Det er noe uenighet om rutinekontroll av serumspeil er nødvendig, men noen anbefaler at det gjøres 1-2 ganger i året. Det er særlig nyttig for å evaluere compliance, mulighet for doseøkning, å skille mellom intoksikasjon og underbehandling, interaksjonsvurdering, individuelle forskjeller i medikamentomsettingen, og i spesielle grupper der fysiologiske forhold endres (barn, gravide og eldre). Link til råd om dosering og terapeutisk serumkonsentrasjon gitt i Norsk Legemiddelhåndbok
Link til labaratorieskjema for medikamentanalyser

Polyterapi/interaksjoner

  • De fleste oppnår anfallskontroll på monoterapi, men ca 20% av pasientene med idiopatisk generalisert epilepsi og 35-40% av de med fokal epilepsi har vedvarende anfall. Ca 10% av pasientene som fortsatt har anfall til tross for flere monoterapiforsøk kan oppnå anfallskontroll ved hjelp av kombinasjonsterapi4
  • Ved kombinasjonsbehandling bør det legges vekt på å bruke legemidler med forskjellig virkningsmekanisme og gunstig bivirkningsprofil. Interaksjonsproblematikken kan være kompleks og må vies spesiell oppmerksomhet. Såkalt "rasjonell polyterapi" der man bruker to medikamenter som utfyller hverandre (ulik virkningsmekanisme) er ofte diskutert. I klinisk hverdag har det imidertid vært vanskelig å vise synergistisk effekt av medikamentkombinasjoner. Følgende kombinasjoner blir ansett å gi synergi4;
    • fenytoin og fenobarbital
    • valproat og etosuximid
    • valproat og lamotrigin
  • Måling av serumkonsentrasjon kan være av særlig betydning når flere antiepileptika kombineres
  • Interaktiv interaksjonstabell i felleskatalogen (DRUID)Nyttige linker
  • Artikkel om interaksjoner ved bruk av antiepileptika8

Seponering og nedtrapping av medikamenter

Seponering bør vanligvis vurderes etter 2–5 års anfallsfrihet hos pasienter som tidligere har hatt få og lette anfall. Dette for å unngå langtidsbivirkninger og sedasjon. Det er likevel grunn til tilbakeholdenhet med seponering hos pasienter med JME, ved hissig epileptiform aktivitet i EEG (omdiskutert hos voksne), symptomatisk epilepsi, epilepsidebut i voksen alder, fokal epilepsi med eller uten sekundær generalisering, nevrologisk lidelse og Lennox-Gastaut syndrom. Seponeringen bør foretas gradvis over 6 mnd med samtidig midlertidig kjøreforbud (les mer om retningslinjer for midlertidig kjøreforbud).

Antiepileptika og selvmordsrisiko

En meta-analyse av randomiserte placebo-kontrollerte studier av 11 AEDs viste at risikoen for selvmordsrelaterte bivirkninger ble beregnet å være 0,43 % i gruppen som fikk AEDs mot 0,24 % i gruppen som fikk placebo. Forskjellene mellom de ulike AEDs var usikker. Selvmordsrisikoen kan oppstå allerede en uke etter oppstart av medisineringen. Meta-analysen har vært genstand for mye kritikk, og mange hevder at det er multifaktorielle årsaker til den økte selvmordraten i epilepsipopulasjonen.

Antiepileptika og osteoporose

Bruk av antiepileptika (særlig enzyminduserende AEDs som fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) medfører redusert bentetthet og 2-6 ganger økt risiko for frakturer. Følgende anbefalinger gis9

  • 5 år etter oppstart av behandling (bare enzyminduserende antiepileptika) og før behandling av postmenopausale kvinner: Måle kalsium, fosfor, ALP, PTH, 1,25 vit D. Bentetthetsmåling
  • Livsstilsråd: Trening, diett, røykeavvenning, redusert alkoholinntak, nok sol
  • Kalsium/vit D: Profylakse til postmenopausale kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika samt valproat: Daglig: Kalsium 500-1000 mg, 400-800 IE vit D (Tilsvarer Calcigran forte: 1x 2)
  • Påvist osteopeni/osteoporose: Daglig: Kalsium 500-1000 mg, 400-800 IE vit D. Tillegg med Bisfosfonat ev. raloxifen skal vurderes

Glemt tablett

Tas så fort som mulig. Neste dose tas til vanlig tid. Hvis glemt tablett oppdages når neste dose skal tas, er hovedregelen å ta to doser på en gang (men aldri mer enn to doser). Unntaket er Epinat (fenytoin) - da tas evt 1.5 dose.

Identifisere anfallsutløsende faktorer

En viktig del av behandlingen er å unngå anfallsutløsende faktorer. I en norsk studie ble 794 epilepsipasienter spurt om anfallsutløsende faktorer10. 55% prosent rapporterte om minst én anfallsutløsende faktor, og 28% hadde identifisert to eller flere. Emosjonelt stress, søvnmangel og tretthet ble hyppigst rapportert. Pasienter med generalisert epilepsi hadde større risiko for anfall når de var trette og når de var utsatt for søvndeprivasjon og flimrende lys, sammenliknet med pasienter med lokalisasjonsrelatert epilepsi. Kvinner med lokalisasjonsrelatert epilepsi var mer utsatt for anfall i forbindelse med menstruasjonen enn kvinner med generalisert epilepsi.

Kirurgi7

Kirurgisk behandling bør vurderes hos alle med fokal epilepsi som ikke blir anfallsfrie etter å ha forsøkt minst to relevante medikamenter i optimale terapeutiske nivåer - alene og i kombinasjon. Hvis det foreligger morfologiske substrat ved cerebral MR, bør pasienten henvises tidligere. Den vanligste og mest effektive form for epilepsikirurgi er partiell temporallapps reseksjon, der fremre og mediale deler av temporallappen fjernes.

Vagusstimulering

Benyttes av og til hos pasienter med farmakoresistent epilepsi der reseksjon av det epileptiske fokus ikke er mulig. I en norsk studie11 hadde 34% god effekt av behandlingen (definert som >50% anfallsreduksjon). Ingen ble helt anfallsfrie, og 43% fikk ingen reduksjon av anfallsfrekvensen.

Ketogen diett

Brukes ved behandlingsrefraktær epilepsi. Dietten inneholder mye fett og svært lite karbohydrater, og er en etterligning av kroppens reaksjon på faste. Dette gjør at kroppen går over til fettforbrenning, og hjernen går etterhvert over til å bruke ketonlegemer som energikilde istedenfor sukker. Man antar at energiomstillingen og restriksjon av kaloriinntak gir den anfallsdempende effekten. Dietten krever stor innsats og motivasjon. Alle måltider må ha den samme ketogen ratio (forhold mellom fett og summen av proteiner og karbohydrater). Foreløpig har man mest erfaring med ketogen diett hos barn.

Henvisning til Epilepsisenteret

Epilepsisenteret tilbyr diagnostikk og behandling av personer med alvorlig epilepsi fra hele landet, eller personer som uklare anfall av epilepsilignende karakter. Link til henvisningsskjema

Spesielle hensyn

Status epilepticus (SE): Les mer i akuttveilederen
EFNS guidelines12: Generalisert konvulsiv SE: 4-8 mg lorazepam el 10 mg diazepam IV direkte fulgt av 18 mg/kg fenytoin. Hvis anfallene fortsetter mer enn 10 min etter første injeksjon, anbefales ytterligere 4 mg lorazepam eller 10 mg diazepam. Refraktær konvulsiv status behandles med anestetiske doser av barbiturater, eller propofol som titreres opp mot burst suppression på EEG eller midazolam som titreres opp til anfallene opphører i minst 24 t. Fokal SE behandles initialt som generalisert konvulsiv SE, men i refraktære tilfeller anbefales at man prøver videre med f.eks IV levetiracetam, fenobarbital eller valproat i steden for anestesi.

Alkoholrelaterte kramper. Les mer

Epilepsi og eldre. Les mer

Kvinner og epilepsi. Les mer

Epilepsi og utviklingshemming. Les mer

Juvenil myoklon epilepsi (JME). Les mer

Progressiv myoklonus epilepsi. Les mer

Temporallapps epilepsi. Les mer

Psykogene ikke-epileptiske anfall. Les mer

Epilepsi og førerkort. Les mer

Oppfølging

I tillegg til å optimalisere medikamentell behandling er det viktig å redusere de medisinske og sosiale konsekvensene av sykdommen. Informasjon og veiledning står sentralt og det er gode erfaringer med at sykepleiere deltar i oppfølgingen og er bindeledd mellom ulike yrkesgrupper som engasjeres i arbeidet med pasientene13. Pasientene må også informeres om rettigheter (Rett til særfradrag ved epilepsi), pasientforeninger mm. Kontrollfrekvensen individualiseres.

Prognose

Er epileptiske anfall farlige? Langvarig status epilepticus kan gi permanente celleskader i hjernen, men det er lite sannsynlig at kortvarige fokale anfall gjør det4.

Remisjon: Omtrent to tredeler av pasienter med epilepsi oppnår full anfallsfrihet med medikamenter.
I flg Bradley kan man skille ut fire prognosegrupper mtp anfallsremisjon:

  1. Utmerket prognose: Benigne neonatale anfall, benign epilepsi i barndom med centrotemporale spikes, benign myoklonus epilepsi i barndom. Ofte remisjon uten medisiner
  2. God prognose: De som er lette å kontrollere med AEDs (inkl bla absens epilepsi i barndommen, epilepsi med GTK anfall under oppvåkning)
  3. Usikker prognose: Når AEDs hemmer, men ikke gir full anfallsfrihet (inkl JME og majoriteten av pasienter med lokalisasjonsrelatert epilepsi). I denne gruppen er det ofte nødvendig å fortsette behandling og noen må opereres.
  4. Dårlig prognose: Kun delvis anfallskontroll uansett behandling (inkl infantile spasmer, Lennox- Gastaut, lokalisasjonsrelaterte anfall med uttalte strukturelle hjerneskader eller medfødte tilstander som Tuberøs sklerose)

Anfallsrelaterte skader og ulykker: Rammer ca 40%, men skadene er ofte uskyldige. Faren for slike skader varierer med anfallstype. Obs drukning.

Psykiske problemer: Epilepsi kan oppleves stigmatiserende og gi invalididserende psykososiale vansker. Depresjon er vanlig (5-6X hyppigere enn i normalbefolkningen) og må behandles som ellers.

Plutselig død: Personer med epilepsi har en risiko for tidlig død som er 2–3 ganger høyere enn i normalbefolkningen. Dette skyldes både den tilgrunnliggende hjernelidelse og selve anfallene. Plutselig og uventet død (Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP)) rammer oftest unge mennesker i alderen 20–45 år. Forekomsten er høyest hos pasienter med alvorlig refraktær epilepsi, og den er blant disse 1:200–300 per år. God anfallskontroll ser ut til å kunne redusere forekomsten av denne typen dødsfall14.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Nyttige adresser

  • Solbergtoppen rehabilitering er et landsdekkende rehabiliteringssted for voksne mennesker med epilepsi.
    Besøksadresse: G.F. Henriksensvei 23, Sandvika
    Postadresse: Postboks 53, 1306 Bærum
    Sentralbord: 67 50 10 00
    Link til
  • Norsk Epilepsiforbund.
    Kontaktinformasjon
    Karl Johansgt. 7
    0154 Oslo
    e-post: nef@epilepsi.no
    telefon: 22 47 66 00
    Link til
  • Røysumtunet Habiliteringssenter er en moderne helseinstitusjon som bla tilbyr spesialisert rehabilitering for mennesker med epilepsi. Røysumtunet ligger i et vakkert kulturlandskap på Hadeland, sentralt på Østlandet.
    2770 Jaren
    Tlf: 61 33 35 00
    E-mail: habilitering@roysumtunet.no
    Link til
  • Norsk Epilepsiselskap er en faglig organisasjon som har til formål å fremme forskning og formidle informasjon om epilepsi, samt arrangere møter og være et kontaktorgan innen arbeidet med epilepsi. Foreningen er tilsluttet International League Against Epilepsy (ILAE). Link til

Kilder

Referanser

  1. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas W, Engel J, French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshé SL, Nordli D, Plouin P, Scheffer IE. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010; 51: 676-85. PubMed
  2. Chen DK, So YT, Fisher RS. Use of serum prolactin in diagnosing epileptic seizures: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2005; 65: 668-75. Neurology
  3. Herigstad A, Michler RP, Sand T, Todnem K. EEG etter søvndeprivering hos pasienter med epilepsisuspekte anfall. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 3387-90. Tidsskriftet
  4. Nakken KO. Epilepsi. Oslo: Capplen Damm AS, 2010.
  5. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, Cnaan A, Chadwick D, Guerreiro C, Kalviainen R, Mattson R, Perucca E, Tomson T. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006; 47: 1094-120. PubMed
  6. Perucca E, Tomson T. The pharmacological treatment of epilepsy in adults.. Lancet Neurol 2011; 10(5): 446-56. PubMed
  7. Gjerstad L, Taubøll E, Røste GK. Behandling av epilepsi. Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123: 1864-8. Tidsskriftet
  8. Brodtkorb E, Spigset O. Interaksjoner med antiepileptika. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: 2002-4. Tidsskriftet
  9. Nakken KO, Taubøll E. Bone loss associated with use of antiepileptic drugs. Expert Opin Drug Saf 2010; 9: 561-71. PubMed
  10. Nakken KO, Refsland G, Lillestølen KM, Solaas MH. Anfallsutløsende faktorer ved epilepsi – hva mener pasientene?. Tidsskr Nor Laegeforen 2005; 125: 2172-4. Tidsskriftet
  11. Nakken KO, Henriksen O, Røste GK, Lossius R. Kronisk intermitterende stimulering av nervus vagus – en ny behandlingsform ved epilepsi. Tidsskr Nor Laegeforen 2001; 121: 1582-5. Tidsskriftet
  12. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol 2010; 17: 348-55. PubMed
  13. Nakken KO, Brodtkorb E, Koht J. Epilepsi og rehabilitering. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 309-12. Tidsskriftet
  14. Lossius R, Nakken KO. Epilepsi og plutselig død. Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122: 1114-7. Tidsskriftet
  15. Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42: 796-803. PubMed
  16. Norske retningslinjer for behandling av epilepsi hos kvinner. http://www.legeforeningen.no/asset/33810/1/33810_1.pdf

Fagmedarbeidere

  • Karl Otto Nakken, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Datoer

  • Sist endret: 21.03.2012