Se oversiktsartikler1,2 og EFNS guidelines for diagnostikk og behandling av primære dystonier3.

Kort om

Dystoni er karakterisert ved ufrivillige stereotype, gjentatte muskelkontraksjoner, som ofte gir vridende, repetitive bevegelser eller abnorme stillinger.
Det er en heterogen sykdomsgruppe med stor variasjon i hvilke muskelgrupper som er affisert. Dystonien kan være fokal (tortikollis, blefarospasme, oro-facio-mandibular dystoni, dysfoni, fotdystoni, skrivekrampe, aksial (camptocormia - Pisasyndrom) eller mer utbredt.
Dystoni kan ha en rekke årsaker. De fleste er primære (idiopatiske), men noen er sekundære til annen sykdom.

Diagnostikk

Diagnosen er klinisk. Supplerende us for å kartlegge mht underliggende årsak/sekundær dystoni.

Kliniske kjennetegn

Unormale stillinger med eller uten tremor. En dyston stilling flekterer, ekstenderer eller vrir en kroppsdel oftest langs dens longitudinelle akse. Dystone bevegelser kan være langsomme eller raske, er ofte irregulære og vedvarende i ytterstilling. Bevegelsene involverer vanligvis en kroppsdel men kan bre seg til flere. Voluntære bevegelser kan utløse eller forverre dystonien (aksjondystoni). Dystoni forverres av stress, tretthet og emosjoner, bedres etter hvile og forsvinner under søvn og hypnose. Dystonien er ofte minst fremtredende om morgenen og øker utover dagen. Sensoriske triks (gestes antagonistes) er typisk; taktil eller proprioseptiv manøver minsker kontraksjonene – det kan være å berøre ansiktet eller støtte hodet.

Utredning

  • MR av caput og evt medulla (ved hemidystoni og tortikollis)
  • Blodprøver: hematologi, SR, CRP, elektrolytter, lever- og nyreprøver, fritt T3 og T4, TSH, vitamin B12, folat
  • Eventuelt
    • S-ceruloplasmin og kobber: hos alle med nyoppdaget dystoni under 50 år mtp Wilsons sykdom (evt spaltelampeundersøkelse for Fleischer ring, 24-timers urinkobberutskilling, og leverbiopsi ved tvil).
    • Gentest DYT 1 mutasjon hvis tidlig debut (< 26 år) eller slektning med tidlig debut (< 26 år). DYT1 gjøres ved Oslo Universitetssykehus (link til remisse). Se evt Norsk portal for medisinske genetiske analyser
    • Behandlingsforsøk med l-dopa (300 mg/døgn eller høyere i minst 3 mnd) for å utelukke doparesponsiv dystoni bør gjøres hos
      • alle med symptomstart i barndommen (hvis DYT 1-negative)
      • alle med symptomstart i underekstr

Viktige spørsmål

  • Er det dystoni eller en annen type ufrivillig bevegelse (myoklonus, chorea, tremor eller tics)?
  • Hvordan er utbredelsen?
  • Hva er debut alder?
  • Er der andre nevrologisk funn?
  • Bruker pasienten medikamenter som kan gi dystoni?
  • Er doparesponsiv dystoni og Wilsons sykdom utelukket?

Forskjellige typer

For å organisere dystoniene brukes forskjellige klassifikasjoner. Den mest brukte inkluderer tre kategorier:

  1. Alder ved debut
  2. Utbredelse
  3. Etiologi

1. Klassifisering etter alder ved debut

  • Tidlig start (< 26 år): Starter vanligvis i en fot eller en arm og progredierer raskt til andre kroppsdeler
  • Sen start (> 26 år): Starter oftest i nakke, kranialmuskler (inklusiv stemme) eller arm, og forblir lokalisert eller brer seg bare til nærliggende områder

2. Klassifisering etter utbredelse

  • Fokale:
    • Blefarospasme: Repetitiv, kraftfull lukking av øynene, starter ofte med en følelse av irritasjon i øyet og økt tendens til blunking. Forverres i sterkt lys og ved lesing. Kan gi funksjonell blindhet

    • Oro-facio-mandibulær dystoni: Bevegelser i nedre del av ansiktet, kjeven og ofte tungen. Når tilstanden er assosiert med blefarospasme, kalles den Meiges syndrom

    • Spastisk dysfoni: Spastisk eller hviskende lydfrembringelse

    • Cervikal dystoni/ torticollis: Ufrivillig rotasjon (tortikollis), sidefleksjon (laterocollis) og evt elevasjon av skulder, fleksjon (antecollis), ekstensjon (retrokollis) av nakken. Ofte tremorliknende repeterte bevegelser i samme retning. Ofte sekundære muskelsmerter. Se oversiktsartikkel4

    • Ekstremiteter:
      • Fleksjon, ekstensjon eller innadrotasjon av hånd, fingre.
      • Fotinversjon, dorsalmosjon av tærne. Sjelden, er oftere første tegn på underliggende sykdom (sekundær dystoni) enn andre.
      • Aksjonsdystoni: Skrivekrampe/yrkesdystoni.

    • Aksial dystoni
      • Camptocormia - foroverbøyning
      • Pisa-syndrom - sidebøyning
      • Dyston skoliose

  • Segmentale: To eller flere nærliggende kroppsdeler involvert
  • Multifokale: Flere, ikke nærliggende kroppsdeler affisert
  • Generaliserte: Minst ett eller begge bein og trunkus, eller begge armer

3. Klassifisering etter etiologi

Primære dystonier (vanligst):

  • Kan være sporadiske eller arvelige (aut dom med varierende penetrans). Flere dystonigener er identifisert (DYT1og 6)
  • Fokale (feks tortikollis, blefarospasme, skrivekrampe) er vanligere enn generaliserte
  • Fokale debuterer vanligvis i 40–50-årsalderen eller senere, utvikler seg i løpet av de første årene og kan bre seg til andre kroppsdeler

Sekundære dystonier

  • Degenerativ/metabolsk sykdom: assosiert med andre nevrologiske funn i tillegg
    • Parkinson eller atypisk parkinsonisme (MSA, PSP, CBD)
    • Pantotenkinaseassosiert nevrodegenerasjon (PKAN) (tidligere kalt Hallervorden-Spatz)
      • Arvelig degenerativ jernlagringssykdom som gir dystoni og rigiditet, koreoatetose, affeksjon av kortikospinale baner, synsnerveatrofi og kognitiv svekkelse. Debuterer oftest før 20-årsalder
      • Cerebral MR på T2-sekvens viser «eye of the tiger»-tegn; hyperintensitet i medial globus pallidus, omkranset av hypointenst område
    • Wilsons sykdom
      • aut. recessiv tilstand som skyldes defekt i kobbermetabolismen, og gir nevrologiske og psykiske symptomer samt leverdysfunksjon. Dystoni er første sykdomstegn hos ca 15%. Kan gi mange forskjellige ufrivillige bevegelser
      • undersøkeler: serum-ceruloplasmin og kobber, spaltelampeundersøkelse (Fleischer ring), evt 24-timers urinkobberutskilling og leverbiopsi ved tvil
    • Andre: lysosomale lagringssykdommer, nevroakantocytose, mitokondriesykdommer

  • Akvirerte lesjoner: Feks fødselsskade, anoksi, slag, MS, encefalitt

  • Medikamenter: Nevroleptika, L-dopa, dopaminagonister, SSRI, antikonvulsiva, antiemetika

  • Dystonia pluss:
    • Arvelige tilstander der dystonien ofte er uttalt torsjonsdystoni, og ofte kombinert med andre bevegelsesforstyrrelser som myoklonus, parkinsonisme, ataksi
    • Ingen nevrondegenerasjon: normal MR og DATscan
    • Forskjellige typer:
      • Doparesponsiv dystoni: behandlingsbar sykdom som debuterer i ung alder med gangvansker eller fokal dystoni. Diagnostiseres ved god respons på L-dopa
      • Alkohol responsiv (myoklon) dystoni: lindring ved alkoholinntak,debut i barndom el ungdom, dystoni i armer, trunkus, bulbært, med korte myoklone rykk
      • Paroksysmal dystoni: debuterer i bandom med episodevis dystoni og andre involuntær bevegelser. Normal status mellom episodene. Glidende overgang til episodisk ataxi og epilepsi. Deles inn i 2 typer: Kinesiogen dystoni (korte anfall som utløses av bevegelse - responderer på antiepileptika) og Non-kinesiogen dystoni (Lengre spontane dystoni anfall)

Behandling

Behandlingen er symptomatisk

  • Botulinumtoksin. Injeksjoner med botulinumtoksin A (Botox®, Dysport® eller Xeomin®, ingen refusjonsberettiget) har revolusjonert behandlingen av dystoni. Det er et potent nevrotoksin (produsert av Clostridium botulium) som gitt intramuskulært hindrer den presynaptiske frigjøringen av acetylkolin ved den motoriske endeplate og forårsaker en kjemisk denervasjon. Virkningen kommer først flere dager etter injeksjonen, maksimal effekt inntreffer etter 2–4 uker, og virkningstiden er i 3–4 måneder. Grunnet nervenydanning skjer det en reinnervering slik at effekten reverseres i løpet av noen måneder. Nøye utvelgelse av affiserte muskler ved undersøkelsen, tilpasset dose og injeksjonssted hos hver enkelt pasient er avgjørende for behandlingssuksess. En rekke studier viser at det er en signifikant og vedvarende effekt på livskvalitet5 og deltakelse i yrkeslivet6
  • Orale medikamenter: kan være aktuelt ved generaliserte dystonier eller når botulinumtoksin ikke har nok effekt
    • L-dopa: Alle med dystoni som debuterer i barndommen (samt i noen tilfeller hos voksne og når symptomene starter ved underekstremitetene) bør forsøksvis behandles med levodopa (se over). Noen pasienter med ikke-doparesponsiv dystoni kan også ha gunstig effekt av l-dopa, som regel i høye daglig doser
    • Trihexyphenidyl (Artane N04A A01) - et uregistrert antikolinergt medikament - er effektivt hos barn, men mindre virksomt og dårligere tolerert hos voksne. Det er viktig å starte med lave doser (1/2 - 1 mg daglig), og trappe langsomt opp - feks med 2 mg økning hver uke til 6 til 10 mg. Skriv hvit resept og resept/rekvisijon på uregistrert preparat. Søk evt om individuell refusjon med aktuell ICD10 kode som refusjonspunkt
    • Baklofen (Lioresal® (M03B X01)FK) - en GABA-agonist - viser noe effekt ved generalisert dystoni, best hos barn. Blå resept. Refusjonskode R25.2 (kramper og spasmer)
    • Klonazepam (Rivotril ® (N03A E01)FK). Benzodiazepiner, spesielt klonazepan, er blitt brukt i dystonibehandling i over 30 år, men klar effekt er dokumentert hos kun en brøkdel. Klinisk erfaring er dog at mange opplever lindring. God effekt ved myoklonusdystoni.
      Hvit resept
  • Operativ behandling :
    • Intratekal baklofen kan brukes ved noen utvalgte former for sekundær dystoni
    • Perifer denervasjon, som ramisektomi, og kombinerte intra- og ekstradurale inngrep viser meget varierende resultater
    • Dyp hjernestimulering (DBS) : Stereotaktisk implantasjon av elektroder i den postero-ventro-laterale delen av globus pallidus internus (GPi) og etterfølgende høyfrekvent (> 100 Hz) stimulering har vist seg å være meget effektivt ved primær generalisert dystoni og alvorlig segmental og fokal dystoni der annen behandling ikke er tilstrekkelig, samt i noen tilfeller av sekundær dystoni. Talevansker, infeksjoner og blødninger kan være bivirkninger.
      Link til info om søknad
  • Fysikalsk behandling Fysikalsk behandling har vært brukt lenge, men det er beskjeden dokumentasjon av effekt.

Skåringsverktøy

Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) er et nyttig verktøy for å skåre symptombyrde ved tortikollis (cervikal dystoni). Link til skjema

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner