Definisjon

Vegetativ status 1 : komplett ubevissthet om seg selv og omgivelsene, med bevart søvn-våken rytme og med bevarte autonome hjernestamme- og hyptalamiske funksjoner.

Minimalt bevisst tilstand 2 : inkonsistent, men tydelig oppførselsmessig bevis på bevissthet

Diagnostiske kriterier3

Kriterier for vegetativ status

  • ubevisst om seg selv og omgivelsene
  • ingen interaksjon med andre
  • ingen språkforståelse eller uttrykk
  • ingen blunking ved visuelt truende stimuli
  • bevarte autonome og hypotalamiske funksjoner med mulighet til å overleve lenge med medisinsk pleie
  • bevarte hjernenerve reflekser
  • inkontinens for urin og avføring

Potensielt repertoar for pasienter i vegetativ status

  • søvn-våken syklus med øyne åpne og lukket
  • spontan respirasjon
  • spontan blunking og øyebevegelse
  • nystagmus
  • lage lyder (ikke ord)
  • kort ikke vedvarende følgebevegelser med blikket
  • grimasering ved smerte/skiftende ansiktsuttrykk
  • svelge spytt
  • ikke målrettede bevegelser av ekstremiteter og bøying av rygg
  • fleksjonsavverge ved smerte
  • kort bevegelse av hode og øyne mot lyd og bevegelse uten åpenbar lokalisering eller fiksering
  • auditiv startle
  • startle myoklonus
  • søvn relatert ereksjon

Kriterier for minimally conscious state - minimalt bevisst tilstand

  • Globalt hemmet oppmerksomhet
  • Begrenset men synlig bevis for bevissthet om seg selv eller omgivelsene ved tilstedeværelse av en eller flere av følgende
    • følger enkle kommandoer
    • gestikulerende eller verbal respons på ja/nei spørsmål
    • forståelig verbalisering
    • målrettet oppførsel: bevegelse eller affektiv oppførsel som oppstår i betinget relasjon til relevante stimuli og ikke er refleksbevegelser

Potensielt repertoar hos pasienter med minimalt bevisst tilstand

  • følger enkle kommandoer
  • gestikulerer ja/nei svar
  • verbaliserer forståelig
  • vokaliserer eller gestikulerer som direkte respons på innholdet i et spørsmål
  • strekker seg mot et objekt
  • berører og holder objekter på en måte som passer med størrelse og form på objektet
  • vedvarende følgebevegelser med øynene
  • smile eller gråte passende til uttalt eller visuelt innhold av emosjonelle, men ikke til affektivt nøytrale emner eller stimuli

Tre hovedkategorier årsaker til vegetativ status1

  1. Traumatisk hjerneskade (TBI)
  2. Non-traumatiske hjerneskader; degenerative og metabolske
  3. Alvorlige medfødte misdannelser

Funksjonell MR/PET

Noen pasienter i klinisk vegetativ status, som siden har oppnådd en viss bedring, har fått påvist økt opptak i relevante områder i hjernen på funksjonell MR og PET når de har fått beskjed om tenke på noe spesielt. Funksjonell MR kan derfor i framtiden tenkes å bli et supplement i diagnostikk/prognoseavklaring.

Behandling4

Sansestimulerig: Pasienter i vegetativ status bedres veldig sjelden av stimulering (lukt, berøring, lyd, bilder, musikk), men pasienter i minimalt bevisst tilstand kan bedres til en viss grad

Farmakologisk stimulering: Levodopa, dopaminagonister, SSRI, DBS har ikke vist effekt for pasienter i vegetativ status, men muligens litt hos noen pasienter i minimalt bevisst tilstand (få kontrollerte studier)

Prognose

  • Gjenvinning av bevissthet fra vegetativ status er uvanlig etter1
    • 12 mnd ved traumatisk hjerneskade
    • 3 mnd ved non-traumatisk hjerneskade
  • Dårlige prognostiske tegn:
    • >39 år
    • fravær av AER

Forventet livslengde ved vegetativ status varierer mellom 2 og 5 år, overlevelse over 10 år er uvanlig.

Vurdering av å begrense livsforlengende behandling kan være aktuelt, men oftest først etter minst 12 mnd observasjonstid ved traumatisk hjerneskade og 3 mnd ved non-traumatisk hjerneskade

Begrensning av livsforlengende behandling - etikk

Hentet fra: Nasjonal veileder for beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende 10/2009 Helsedirektoratet. Link til

Persisterende vegetativ status er med blant de situasjonene som veilederen anbefaler at begrensning av livsforlengende behandling bør vurderes. Men: for at diagnosen persisterende vegetativ status skal kunne stilles, må pasienten ha vært grundig undersøkt. Den vegetative pasienten må skilles fra pasienter med såkalt ”minimalt bevisst tilstand” som har bevart et minimum av bevissthet om seg selv eller omgivelsene, og fra pasienter i koma.

  • En beslutning om å gi eller begrense livsforlengende behandling skal hvile på en sikrest mulig vurdering av det medisinske grunnlaget, diagnostisk og prognostisk. Der det medisinske grunnlaget er mer usikkert eller ikke gir klare føringer for hva som er faglig forsvarlig, vil andre vurderinger, ikke minst verdivurderinger, få en større rolle. Det behandlingsteamet som behandler pasienten og som kjenner pasientens situasjon ut fra ulike ståsteder (moderavdelingen, pleiepersonell), bør delta i beslutningsprosessen. Derved sikres nødvendig informasjon for et bredt beslutningsgrunnlag, og at ulike vurderinger kommer fram. Den behandlingsansvarlige legen har det endelige ansvaret.
  • Å ikke å sette i gang eller å avslutte hensiktsløs behandling, er ikke å regne som aktiv dødshjelp.
  • Rådet for legeetikk ser på kunstig tilførsel av væske og ernæring som medisinsk intervensjon, og når dette trekkes tilbake, er dette å regne som begrensninger i aktiv behandling.
  • Det er ingen etisk eller juridisk relevant forskjell mellom å ikke sette i gang livsforlengende behandling og å avbryte allerede påbegynt livsforlengende behandling, dersom pasientens prognose er tilstrekkelig avklart.
  • Spørsmål om å ikke sette i gang eller avslutte livsforlengende behandling er mer enn ”lite inngripende” og krever at pårørende i større grad trekkes inn før beslutning fattes. (pasrl. § 4-6, annet ledd):
    • Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger.
  • Ved uenighet, tvil eller et ikke tilstrekkelig entydig beslutningsgrunnlag, kan spørsmålene drøftes sammen med helseforetakenes klinisk etiske komite (KEK). KEK kan bidra til en tverrfaglig og fornyet vurdering, men på et videre grunnlag enn en rent faglig fornyet vurdering. KEK vil først og fremst fokusere på verdivurderingene på bakgrunn av det medisinske grunnlaget som framlegges, og ta hensyn til diagnostisk og prognostisk usikkerhet, evt. ved at det oppfordres til en faglig fornyet vurdering før videre drøfting. KEKs oppgave er også å få alle berørte parter i tale og påse at uenighet mellom ulike aktører blir klarlagt, tatt alvorlig og drøftet åpent. KEKs funksjon er kun veiledende, eventuelt å gi råd på forespørsel. KEK har ingen beslutningsmyndighet eller sanksjonsmyndighet.
  • Link til algoritme om beslutningsprossessen