Kort om

Temporallappsepilepsi (TLE) er den vanligste av de fokale epileptiske syndromene. Den debuterer ofte i voksen alder, evt sen barndom eller ungdom. Pasienter med TLE kan ha fokale anfall (ofte med ubehag i epigastriet) uten bevissthetspåvirkning (tidl. enkle partielle anfall) eller med bevisshetspåvirkning (tidl. kompleks partielle anfall), eller sekundær generaliserte anfall (GTK).
TLE deles i to hovedtyper: 1) Limbisk TLE der amygdala og hippocampus medialt i temporallappen er involvert, og 2) neokortikal eller lateral (evt ekstralimbisk) TLE. De limbiske formene utgjør 2/3 og inndeles videre i de med og uten hippocampal sklerose. I sistnevnte tilfelle sees typisk nevrontap og gliose (mesial temporal sklerose - MTS) i amygdala og hippocampus som er sentrale epileptogene regioner. Forløpet varierer; fra godartet tilstand med remisjon med eller uten behandling, til intraktabel TLE med behandlingsresistente anfall hos 1/3. Det er økende evidens for at TLE, i det minste formen med mesial temporal sklerose, kan være en progredierende tilstand som krever tidlig og effektiv behandling1.2

Årsaker - klassifisering

  • Lesjonal type, kan skyldes
    • tumor, vaskulær lesjon, kortikal dysplasi, traumer, gliose/arr etter tidligere skade (encefalitt, meningitt), immunologisk inflammasjon (limbisk encefalitt)
  • Non-lesjonal type, er vanligere og utgjør de med mesial temporal sklerose. De kan være
    • familiære (med autosomal dominant arv, oftest mild sykdom)
    • spontane

Diagnosen

Klinikk

Anfallene varer ofte fra noen sekunder opptil et par minutter, kan være med eller uten bevissthetspåvirkning. De fleste har en kortvarig aura (fokalt anfall uten bevissthetspåvirkning) som kan bestå av:

  • Somatosensoriske eller sensoriske fenomener:
    • Ubehag i epigastriet
    • Olfaktoriske, auditive eller gustatoriske hallusinasjoner
    • Visuelle illusjoner (forstyrret oppfatning av størrelse, fasong, avstand)
    • Vertigo
  • Psykiske fenomener
    • Déjà vu (følelse av at noe ukjent er kjent), jamais vu (følelse av at noe kjent er ukjent)
    • Stereotype flashbacks
    • Frykt eller angst
    • Depersonalisering
  • Autonome symptomer
    • Endringer i hjerterytme, svette, kvalme

Anfall med bevissthetspåvirkning kjennetegnes av:

  • Pasienten stopper opp, blir uttrykksløs og stirrende i blikket, evt med dilaterte pupiller
  • Smatting, tygging, svelging
  • Manuelle automatismer (gjentatte formålsløse bevegelser), evt ensidig dyston stilling av ekstremiteter
  • Ofte postiktal forvirring
  • Amnesi for anfallet
  • Anfallet kan evt utvikle seg til GTK

Ofte stereotype anfall hos en pasient.

Assosiert komorbiditet hos de med intraktabel TLE kan være kognitiv svikt, språkforstyrrelser, depresjon, hukommelsessvikt.

EEG

Viktig for diagnosen. Ett enkelt standard EEG er normalt i over 50% av tilfellene, men sannsynligheten for å påvise patologiske forandringer øker om undersøkelsen gjentas og om det utføres et søvndeprivert EEG. Ved klar mistanke om epilepsi anbefales to standard EEG med våken pasient og ett søvndeprivert EEG. Langtidsregistrering er nødvendig hvis ikke diagnosen er sikret ved klinikk og MR funn. Ved anfall uten bevissthetspåvirkning vil EEG med skalp elektroder, selv under anfall, være normal hos mer enn 50%.

Billeddiagnostikk

MR er en spesifikk og sensitiv sykdomsmarkør. Det vanligste funnet er ensidig hippocampusatrofi med samtidig endret signalintensitet.

PET kan være aktuelt hvis MR er normal.

Differensialdiagnoser

  • Andre epilepsier
    • Absens anfall (plutselig start, ingen aura, varer ofte mindre enn 30 sek, ingen postiktal konfusjon, ingen automatismer)
    • Frontallappsanfall med bevissthets påvirkning (plutselig start og stopp, minimal postiktal forvirring, kan gi adferdsforandringer med vokalisering og komplekse motoriske og seksuelle automatismer)
  • Psykogene anfall
  • Panikk anfall
  • Søvnforstyrrelse
  • Periodic limb movements (PLM)
  • Tardive dyskinesier

Behandling

Medikamentell behandling

Den initiale responsen på antiepileptisk medikamentell behandling er prediktivt for prognosen1. TLE klassifiseres som intraktabel hvis anfallene er behandlingsrefraktære og fysisk eller sosialt hemmende.

Førstevalgs medikamenter er karbamazepin (Tegretol® (N03A F01)FK, Trimonil®(N03A F01)FK), okskarbazepin (Trileptal® (N03A F02)FK), lamotrigin (Lamictal® (N03A X09)FK).
I andre linje kan man prøve levetiracetam (Keppra® (N03A X14)FK), topiramat (Topimax® (N03A X11)FK), eslicarbazepin (Zebinix® (N03A F04)FK), natriumvalproat (Orfiril® (N03A G01)FK, Deprakine® (N03A G01)FK) og evt fenytoin (Epinat® (N03A B02)FK). De nyeste antiepileptika som lacosamid (Vimpat® (N03A X18)FK) og zonizamid (Zonegran® (N03A X15)FK) kan også brukes, men det mangler evidens for at de er mer effektive. Behandlingsrespons og bivirkningsprofil er individuell. Link til generelt om epilepsibehandling.

Hvis anfallene ikke kontrolleres med det første medikamentet som prøves, prøver man medikament nr 2. Hvis ingen av disse, og evt kombinasjonen av de to (evt et 3.) ikke virker bør epilepsikirurgi vurderes.

Epilepsikirurgi

Epilepsikirurgi (med eksisjon av epileptogent fokus) er den mest effektive "kurative" behandlingen for pasienter med intraktabel TLE. Pasienter med MR definert mesial temporal sklerose har særlig god respons3. Sjansen for godt resultat minker med varighet av epilepsien.

Forut for henvisning bør følgende forhold vurderes;
1) er diagnosen TLE korrekt?
2) er de preparater som har vært prøvet riktige for denne epilepsitype?
3) har medikamentene vært prøvet over tilstrekkelig tid og i gode, terapeutiske konsentrasjoner?
Hvis så er tilfelle henvises pasienten til Epilepsisenteret for vurdering mtp epilepsikirurgi.
Se link til henvisningsskjema.

Prognose

  • Ca 50% blir anfallsfrie med medikamentell behandling
  • Etter 3. medikamentforsøk uten effekt, er sjansen for anfallsfrihet i beste fall 5-10%
  • Ca 30% har intraktabel TLE. Det innebærer
    • økt risiko for plutselig død
    • hukommelsessvikt
    • språkproblemer hvis dominante temporallapp er affisert
    • psykiske og sosiale problemer
  • Kirurgi hos pasienter med refraktær TLE gir anfallsfrihet hos 70-80%. Anfallsfrihet 2 år etter kirurgi er prediktor for varig anfallsfrihet.