Kort om

Spontan subaraknoidal blødning skyldes oftest ruptur av sakkulært aneurysme (70%). Mellom 20 og 40 % dør før de når sykehuset. Mortaliteten de første 3 månedene er ca 50%. Reblødning og vasospasme med cerebral ischemi er de vanligste årsakene til død og alvorlig forverring etter innleggelse.

Link til kapittel om
Utredning av hyperakutt hodepine
Hyperakutt hodepine - akuttveileder

Diagnostikk

Klinikk: Hyperakutt hodepine, evt ledsaget av nakkestivhet, kvalme, oppkast, kortvarig bevissthetstap, bevissthetspåvirkning, andre nevrologiske utfall

Undersøkelser:

  • Klinisk us
    - Bevissthetsnivå graderes med Glasgow Coma Scale (GCS)
    - Orienteringsevne for tid, sted og sitasjon
    - Nevrologisk status. Beskriv evt klinisk status vha HUNT og HESS
    - Puls, BT, temp
  • EKG
  • Blodprøver (Hb, CRP, hvite, trombocytter, INR, glukose, Na, K, ALAT, kreatinin)
  • CT caput (uten kontrast) viser blod i subaraknoidalrommet hos 90-98 % de første 48 t, hos 50% etter i uke, og hos ingen etter 3 uker. Bør vurderes av radiolog.
  • Spinalvæske us: gjøres bare når CT caput er normal og SAB ikke kan utelukkes. Mål trykk, og bedøm utseende før og etter sentrifugering.
    Supernatanten blir gul (xantokromi) 6-12 timer etter ictus og holder seg gul i minst 2 uker. Spektrofotometri (OxyHb og bilirubin) av spinalvæsken kan være nyttig til å skille SAB fra innstikksblødning, og til å påvise xantokromi der det visuelt er tvil.
    Hvis spinalpunksjonen er utført minst 12 timer etter iktus og supernatanten er fargeløs, kan SAB utelukkes.
    Inntil dette er avklart håndteres pasienten som SAB

Tiltak

  • Se oversiktsartikkel om intensivbehandling av SAB1
  • Ved påvist SAB skal nevrokirurgisk avd kontaktes omgående og pasienten fraktes i ambulanse/helikopter med anestesipersonell som kan intubere ved behov.
  • Liberal holdning til intubasjon før transport ved pasient med nedsatt bevissthet.

Tiltak før overflytting

Pasienten overvåkes på intensivavdeling (bevissthet, nevrol utfall, BT og respirasjon – sat O2 > 98)
Ro: Skjerming. Strengt sengeleie uten toalettlov.
Smertelindring: Paracet 1g rectalt x 4-6. evt Ketorax® 5 – 7,5 mg im x 6.
Kvalmestillende: Afipran supp® (A03F A01)FK 20 mg inntil x 3.
Væskebalanse: Mål inntak og diurese. Tilstreb normovolemi. Isotont saltvann iv. Volumekspansjon ved behov.
Blodtrykk: Hypertensjon øker fare for reblødning, hypotensjon kan gi karspasmer. Obs smertelindring. Vurder å senke BT hvis > 200/100 -120. Aktuelle medikamenter:
• Labetalol (Trandate® (C07A G01)FK) 20 mg i.v. i repeterte doser eller infusjon 0,5–2 mg/minutt (obs se kontraindikasjoner), evt. nitroprussidinfusjon eller andre nitropreparater.
• Largactil.
Se link til behandling av høyt blodtrykk ved hjerneslag
Fibrinolysehemmer: anbefales dersom det er gått < 48 timer etter hodepinedebut (hvis ikke kontraindikasjoner):
• 1 gram Cyklokapron® (B02A A02)FK langsomt iv så fort diagnosen SAH er stilt
• På ny 1 gram Cyklokapron 2 timer senere
• Deretter 1 gram Cyclokapron hver 6.time inntil aneurysmet er sikret
Nimotop: Vanligvis ikke indikasjon for å starte med Nimotop før overflytting. Hvis det likevel er aktuelt (for eks.hvis transporten utsettes), start med Nimotop® (C08C A06)FK tbl (60 mg x 6) eller Nimotop iv i lav dose 0,5-1 mg/time. Tåles det godt, uten alvorlig BT fall, kan dosen økes etter 2 timer.

Overvåkning etter operasjon

  • Nimotop® 60 mg hver 4.time. Behandlingen bør pågå i minst 5 og maks 14 dager. Vasospasme kan overvåkes med perfusjons MR, transkranial Doppler, EEG
  • Tilstreb normovolemi. MAP > 75 -120. MAP = P dias + 1/3 (Psys – Pdias). Ønsket BT oppnås med volumekspansjon evt pressorsubstans
  • Sat O2 > 98. Dårlig oksygenering aksepteres ikke!
  • S glc 4-8.
  • Normotermi
  • Ventrikkelsonde til alle som ikke kan ta til seg føde.
  • Tromboseprofylakse
  • Laksantia
  • Psykisk støtte.

Ved nedsatt våkenhet eller nye nevrologiske symptomer - se etter: Hydrocephalus (les mer), ødem, væske/elektrolyttforstyrrelser, dårlig oksygenering, vasospasme (evt transkranial Doppler). Lav terskel for CT ved endring i klinisk tilstand. Se link til økt intrakranialt trykk i akuttveileder