Intracerebral hjerneblødning

• Hypertensjon
• Cerebral amyloidose¹
• Arteriovenøse malformasjoner
• Aneurismer
• Kavernøse eller venøse angiomer
• Vaskulitt
• Hemmoragisk infarkt
• Rusmidler
• Koagulasjonsforstyrrelser
• Tumor
• Vaskulopatier
• Cerebral venetrombose

Tidligere funksjonsnivå/demens, medikamenter (særlig antikoagulasjon), rus, nylig traume/kirurgi, kramper/epilepsi, hematologiske sykdommer/kreft.

Etterhvert, og med tanke på sekundærprofylakse, må det gjennomføres en vurdering av risikofaktorer, spesielt med fokus på hypertoni, alkoholanamnese, medikamentanamnese og blødningstendens.

Vitale tegn, hjerte/lungestatus, nevrologisk us, temperatur, BT, puls, GCS

• Blødning i putamen, thalamus og pons: akutt innsettende kontralaterale sensorimotoriske utfall som gjerne progredierer gjennom de første timene
• Lobære blødninger: kortikale symptomer som afasi, apraksi eller andre kognitive utfall. Evt krampeanfall (6-7%)
• Cerebellære blødninger: svimmelhet, kvalme og brekninger, ofte raskt innsettende bevissthetsreduksjon

• GCS <9 og blødningsvolum >60 ml - 90% dør innen en mnd²
• Intraventrikulært blod ved små blødninger (<30 ml) gir dårligere prognose³
• Epileptisk anfall de første 7 dagene etter oppstått intracerebral blødning påvirker ikke prognosen (død og funksjonsnivå ved 6 mnd)⁴
• Ekstravasal kontrastlekkasje⁵ kan predikere tidlig hematomvekst og dårligere prognose. Ses enten som "spot sign" på CT angio eller kontrast pooling i hematomet på CT tatt like etter CT angio.

• Blodprøver i akuttfasen: Hb, Hct, Trombocytter, hvite, CRP, Na, K, Kreatinin, Glukose, HBA1c, INR, CK, Troponin, CK-MB, albumin, ASAT, ALAT, total kolesterol, HDL, LDL, triglycerider.
• EKG, rtg thoraks
• CT caput: Viser lokalisasjon og omfang av blødningen. Blødningens volum beregnes ved formelen (A x B x C)/2, der A er blødningens største diameter, B er diameteren vinkelrett på A og C er antall snitt med synlig blod multiplisert med snittykkelse
• CT angio: Kan gi informasjon om blødningskilde (arteriovenøs malformasjon eller aneurisme) og avdekke "spot sign"/ekstravasal kontrastlekkasje. CT angio er indisert hos: pasienter under 45 år, pasienter uten kjent hypertensjon og pasienter med lobær blødning og tegn til klinisk forverring³.
• CT el MR venografi ved mistanke om cerebral venetrombose. Les mer
• MR ved mistanke om underliggende tumor. Ved hjerneblødning bør en kontroll-MR eller -CT utføres etter 1-3 md. for å forsøke å avklare blødningsårsaken dersom denne ikke er avklart i akuttfasen

• Sikre frie luftveier
• 30º ryggleie
• Oksygen på maske (evt. nesekateter) gis ved mangelfull oksygenering (O2-meting <95 %)
• EKG. Skop/telemetri hvis mulig. OBS! samtidig hjerteinfarkt, arytmier, svingende blodtrykk, hjertesvikt, lungestuvning
• Blodsukker over 10 mmol/l behandles med hurtigvirkende insulin Actrapid^®/Novorapid^® Se behandlingsskjema
• Temperatur >37,5⁰C behandles. Benytt Paracetamol, evt. kalde omslag
• Væskebehandling. Start i. v. Ringer eller NaCl (ikke glukoseholdige væsker)
• Initiell overvåkning og behandling bør skje på intensivavdeling⁶

Akutt blodtrykkssenking
Behandlingsgrenser er fra EUSI Guidelines 2006⁷:
Ved kjent hypertensjon senkes BT >180/105 (behandlingsmål 170/100).
Uten kjent hypertensjon anbefales å senke BT >160/95 (behandlingsmål 150/90).
BT senking ved ICH er trygt (ingen iskemisk penumbra).

Medikamentforslag: (Trandate^® (C07A G01)^FK) i.v. For rask effekt anbefales repeterte i.v. boluser 10-20 mg. Kan gjentas hvert 5. min. Maks dose 200 mg. Rytmen bør overvåkes.
Ved behov kan Nitropussid eller annet lett styrbart regime brukes på intensivavdeling (lokale protokoller, avtal med anestesilege). BT styres ned til et ønsket mål.

Husk å kupere smerter, uro, urinretensjon som kan bidra til høyt BT

Blodtrykksbehandling hos de som overlever akuttfasen
Etter gjennomgått hjerneblødning bør blodtrykket holdes <140/90 (<130/80 ved diabetes eller kronisk nyresvikt)

Marevan/høy INR
Marevan-assosiert ICH er forbundet med større hematomer og mer langtrukken hematomvekst enn andre ICH. Strakstiltakene er rask normalisering av INR (ned mot 1,0) og å få kontroll med blodtrykk.
(Prothromplex Total^® (B02B D01)^FK) normaliserer INR raskt, men forbigående. (Konakion^® (B02B A01)^FK) virker etter 6-8 timer. De to må kombineres. Se doseringsskjema

Ved alvorlige blødninger som ICH kan man seponere Marevan (også ved mekanisk hjerteventil) midlertidig i 1-2 uker med lav risiko for tromboemboliske hendelser. Videre opplegg må tilpasses individuelt og i samarbeid med kardiolog. Marevan mot atrieflimmer etter spontan lobær blødning frarådes. Marevan etter non-lobære blødninger, og platehemming etter alle blødninger kan vurderes ved god indikasjon.

Trombocytopeni eller manglende koagulasjonfaktor
Erstatte plater eller koagulasjonsfaktorer ved alvorlige mangler. rFVIIa kan begrense hematomekspansjon, men klinisk effekt er usikker, og behandlingen er forbundet med økt fare for tromboembolier og anbefales ikke til uselekterte pasienter⁶.

Profylakse mot dyp venetrombose
En fersk oppsummering av effekt og bivirkninger ved lavdosert Heparin/Klexane/Fragmin tromboseprofylakse til slagpasienter som samlet gruppe konkluderer med manglende nettogevinst⁸ (ikke effekt på mortalitet eller forekomst av venetrombose, og økt risiko for blødning). Det anbefales derfor en individuell vurdering av risikofaktorer for venetrombose opp mot risiko for blødning før man evt starter profylakse med Klexane 40 mg x1 s.c. eller Fragmin 5000 x 1 s.c:

• Risikofaktorer for trombose: factor V Leiden mutasjon, protein S og protein C mangel, antithrombin mangel, kirurgi, cancer, immobilisering, traume, CVK, svangerskap, nyresvikt, antifosfolipid syndrom, fedme, røyking, høy alder, tidligere venetrombose
• Risikofaktorer for blødning: høy alder, kvinnelig kjønn, diabetes, hypertensjon, cancer, alkoholisme, lever sykdom, nyresvikt; ulcus sykdom, anemi, tidligere hjerneinfarkt eller blødning, bruk av platehemmer, NSAID, antibiotika, statiner og steroider.

Patofysiologisk forklaring på hjerneskaden ved blødning er dels mekanisk trykk og dels toksisk effekt av blod på hjernevev. Tidlig kirurgi kan muligens begrense disse effektene, men risikoen ved operasjon er ofte større enn gevinsten.

Supratentorielle hematomer

Hva vet vi?
Nytten av kirurgisk evakuering av supratentorielle intracerebrale hematomer er omstridt. Randomiserte studier med kraniotomi versus beste medisinske behandling har ikke vist gevinst av kirurgisk intervensjon generelt.
STICH I⁸ studien viste en trend (ikke signifikant) mot bedre utkomme ved kirurgi innen 96 timer hos pasienter med hematomer under 1 cm fra overflaten, og hos pasienter med lobær blødning og GCS 9-12, og en trend mot verre utkomme ved kirurgi hos pasienter med hematomer > 1 cm fra overflaten eller GCS < 8 sammenliknet med medisinsk behandling.
En annen studie randomiserte 108 pasienter med supratentoriell subcortical eller putamenblødning > 30ml til kirurgi eller medisinsk behandling innen 8 timer og fant bedre klinik utkomme etter 1 år ved kirurgi, men ikke forskjell i overlevelse⁸.
STICH II studien⁹ pågår for å evaluere effekt av kirurgisk evakuering av mellomstore lobære blødninger uten gjennombrudd til ventriklene.
MISTIE studien (les mer) pågår for å evaluere effekt av kirurgisk evakuering av dype eller basalgangle blødninger via "minimally invasive approach".

Foreløpig praktisk retningslinje:
Følg nøye med bevissthetsnivå til pasienten med GCS. Kirurgisk evakuering av hematom kan vurderes hos pasienter med lobær blødning >30ml beliggende under 1 cm fra overflaten⁶

Cerebellare blødninger
Kirurgisk evakuering anbefales så fort som mulig ved store (>3 cm) cerebellare blødninger, eller ved cerebellære blødninger med fallende bevissthet eller annen nevrologisk forverring eller hydrocefalusutvikling.

Blødning med assosiert arteriovenøs malformasjon eller aneurisme
Bør behandles med adekvat intervensjon. Les mer

CLEAR III studien (les mer) pågår for å evaluere effekt av intraventricular thrombolyse

• Steroider har ingen plass i behandling av intracerebrale blødninger
• Osmoterapi med mannitol kan benyttes ved truende transtentoriell herniering som et tiltak i påvente av kirurgisk behandling. Anbefalt dose er (mannitol^® (B05B C01)^FK) 20% 0,5 g/kg hver 4. time. I denne situasjonen med truende herniering bør man også gi sedasjon med propofol, og intubere og hyperventilere pasienten for å redusere det intrakraniale trykket via vasokonstriksjon².
• Drenering ved hydrocefalus kan være aktuelt

Alle kliniske epilepsi anfall skal behandles med antiepileptika⁶
Status epilepticus behandles som vanlig Les mer
Mistenk epilepsi ved mer redusert bevissthet enn forventet ut fra blødningens størrelse.
Endret mental status og epiaktivitet på EEG behandles med antiepileptika.