Sekundærprofylakse ved hjerneslag/TIA

• Det anbefales å starte med platehemmer hos alle - untatt de som har kardial embolikilde og behandles med Marevan eller Pradaxa (1A). Platehemmere reduserer relativ risiko for nytt slag med gj sn 22% hos høyrisikopasienter².
• Flg alternativer er like effektive³:
  • Acetylsalicylsyre (ASA) (Albyl-E^® (B01A C06)^FK 75 - 320 mg x 1. (ASA 75 mg er like effektivt som høyere doser, men har mindre bivirkninger). Hvit resept (1A)
  • ASA (Albyl-E^® (B01A C06)^FK) kombinert med dipyridamol (Persantin Retard^® (B01A C07)^FK) 200 mg x 2 (start med halv dose i 1-2 uker for å redusere hodepine), evt (Asantin Retard^® (B01A C30)^FK) som inneh 25mg ASA og 220mg dipyridamol. (Persantin og Asantin kan skrives på blå resept (pkt I63 eller G45)). (1B)
  • Klopidogrel (Plavix^® (B01A C04)^FK) 75 mg x 1. Søknad om refusjon (hvis pas ikke tåler acetylsalicylsyre) (IIB)
    
    
• Hvilken platehemmer bør man velge ?
  Valget bør bygges på en samlet vurdering av effekt, kostnad, bivirkninger og pasientkarakteristika. ASA er billigst og kan også utfra effektvurdering være et godt førstevalg¹. Det er omdiskutert om kombinasjonen ASA og Persantin er mer effektivt enn ASA alene. Norske retningslinjer (og mange andre) anbefaler kombinasjonen fremfor ASA alene fordi kombinajonen ga 13% nye hendelser ila 3.5 år mot 16% med ASA, og 1% absolutt risikoreduksjon per år i ESPRIT studien. Nye Amerikanske retninglinjer¹ peker imidlertid på metodologiske svakheter ved ESPRIT studien og konkluderer med at evidensen er for svak til at kombinasjonen kan anbefales fremfor ASA alene⁴. Kombinasjonen gir ofte hodepine som bivirkning. ASA er billigere enn kombinasjonen som er billigere enn kombinasjonen i en tbl (Asantin) - prisforhold 1:3:4

• Pasienter som får TIA /infarkt på ASA
  • Ingen evidens for at økt dose gir effekt
  • Ingen studier på nytten av å skifte platehemmer
• Kombinasjonen av ASA 160mg og Plavix 75mg er forbundet med økt blødningsrisiko og anbefales ikke som rutinebehandling. Det brukes av noen som tidsavgrenset strategi i 3 mndr i selekterte tilfeller med høy embolifare, feks pas som har stenoser i store kar og får nye hendelser tross ASA

Både ASA og klopidogrel gir økt risiko for gastrointestinal blødning, sår eller perforasjon. Vurder profylakse hos utsatte med protonpumpehemmer (feks Lansoprazol^® (A02B C03)^FK) 15 X 1, eller Omeprazol^® (A02B C01)^FK 20mg X1, begge blå resept punkt 61

Det er mange studier og metaanalyser som viser effekt av statiner¹, men en ny Cochrane analyse konkluderer med at det er ustilstrekkelig samlet evidens fra RCT studier ³for at statiner er trygg og effektiv profylaksee mot nye slag eller andre vaskulære hendelser. Det er derfor rom for individuell vurdering.

• Statiner: Det anbefales å starte med et statin hvis påvist aterosklerose og LDL > 2.6 mmol/L (1B). Det anbefales å senke LDL nivået til < 1.8 mmol/L (2B), med gradvis doseøkning. Statiner anbefales også til alle med karotisstenose og stenoser i andre større kar samt diabetes. Aktuelle medikamener er (simvastatin^® (C10A A01)) og atorvastatin (Lipitor^® (C10A A05)) (blå resept punkt 26).
  • En skal være oppmerksom på at statiner har en del bivirkninger og interaksjoner med andre legemidler
  • Endring av levevaner og endret kosthold vil kunne ha en betydelig tilleggseffekt
• Hvis høy kolesterol eller samtidig koronarsykdom anbefales i tillegg til statiner spesifikke kolesterolsenkende kostråd (dietetiker) (1A)
• Ved lav HDL - vurder behandling med nikotinsyre (Niaspan^® (C10A D02)^FK (2B)

Reduksjon av høyt BT gir 30-40% reduksjon i risiko for nytt slag.

• BT reduksjon anbefales ved hypertensjon (BT > 140 mm Hg eller diastolisk BT > 90 mm Hg) som vedvarer 4 døgn etter hjerneinfarkt/TIA (IA)
• Optimalt BT nivå er usikkert, men det bør senkes med 10/5 mm Hg (IIB)
• Livsstilsendringer er effektive og bør inngå som en del av behandlingen: salt restriksjon, vekttap, kost med mye frukt, grønnsaker, og lite fett, regelmessig aerob trening, og begrenset alkoholinntak (IIC)
• Medikamenter: Valg av medikament kan individualiserer, det er ikke gjort sammenliknende studier. Diuretika eller kombinasjon av diuretika og ACEI hemmer er effektive (IA).

Kriteriene for diabetes er oppfylt hvis pasienten har symptomer på hyperglykemi og f-glukose > 7.0 mmol/L, eller HbA1c > 6.5%, eller tilfeldig glukose > 11.1 mmol/L. Sykdommener er dårlig regulert hvis HbA1c > 7%.

• Hyperglykemi (HbA1c > 7%) anbefales behandlet med fokus på diett, økt fysisk aktivitet, orale medikamenter, eller insulin (1B). Behandlingsmål HbA1c < 7%, men ikke under 6.5%
• Statiner (med behandlingsmål LDL <1.8 mmol/l) bør gis til alle
• BT-senkende behandling hvis samtidig hypertensjon

• Gi alle råd om å slutte å røyke
• Gi råd om det kan være nyttig å unngå passiv røyking
• Gi råd om at spesiell rådgivning (kurs, røyketelefon), nikotin produkter, og orale medikamenter er effektive hjelpemidler

• Pasienter med høyt alkoholforbruk bør få råd om avhold eller reduksjon (IIC)

• Fysisk aktivitet: minst 30 min med moderat intensiv aktivitet (nok til å bl svett eller øke pulsen - feks rask gange eller ergometersykkel) 1-3 x per uke (IIC)
• Fysioterapi for initering og instruksjon til de som ikke klarer det selv (IIC)

Overvekt (def som BMI > 30 kg/m²) er en uavhengig risikofaktor for cerebrovaskulær sykdom og tidlig død. Det finnes imidlertid ingen studier som viser at vektreduksjon gir redusert risiko for nytt TIA/hjerneinfarkt¹

Karotis stenose

Stenose i vertebralis/basilaris

Intrakranielle stenoser

Hjertesykdom med emboli til hjernen er årsak til ca 20% av iskemiske slag.

Atrieflimmer

Akutt hjerteinfarkt med trombe i ve ventr

Kardiomyopati

Klaffesykdom

Se eget kapittel

Behandling med platehemmer anbefales. Ingen evidens for at antikoagulasjon er bedre enn ASA (IIB). Utilstrekkelige data for å anbefale noe mht operativ behandling.

ASA (Albyl-E^®) er trygt under svangerskap, fødsel og amming. Marevan^® er teratogent. Fragmin^®kan brukes (Erfaringen hos gravide er større med Fragmin enn Klexane)

Kvinner som har hatt TIA eller hjerneinfarkt bør ikke ha østrogentilskudd

Rutinemessig screening med henblikk på arvelig trombofili, fosfolipid-antistoffer, andre autoantistoffer eller homosystein synes i liten grad å kunne predikere risiko for nye hjerneslag eller bidra i valg av behandlingstiltak

For pas som får spontan intracerebral blødning, SAH, eller subdural blødning er det fornuftig å seponere atikoagulasjon og platehemmere i minst 1-2 uker (IIB)

Pasientinfo om atrieflimmer
Pasientinfo om høyt blodtrykk
Pasientinfo om røykeslutt
Pasientinformasjon om Marevan