Parkinsons sykdom / Parkinsonisme

Kjernesymptomene er akinesi (langsomme bevegelser), rigiditet, tremor og postural instabilitet. Andre symptomer er maskelignende ansikt og svak, monoton stemme. Sykdommen kan hos noen debutere med ufrivillige bevegelser i form av dystonier, hyppigst i ankler og tær. Akinesien medfører oftest problemer med finmotorikk og gir vansker med skriving, kneppe knapper, tannbørsting, knytte skolisser osv. Stivheten i muskulaturen kan medføre smerter fra rygg eller leddnære områder. Skuldersmerter kan være det første symptomet hos noen. De posturale endringer medfører ustøhet og en flektert kroppsholdning.

Når sykdommen utvikler seg vil pasienten ofte erfare kortere effekt av hver enkelt medikamentdose (levodopa), symptomsvingninger (motoriske fluktuasjoner) og/eller ufrivillige bevegelser (dyskinesier). Det ”terapeutiske vinduet” blir smalere. Når dopaminkonsentrasjonen i hjernen ligger innenfor eller over det terapeutiske vindu blir pasienten bevegelig (”on”). Når konsentrasjonen er under det terapeutiske vinduet, vil parkinsonistiske symptomer dominere (pasienten er ”off”). Dyskinesier kan oppstå både når dopaminkonsentrajon er over og under det terapeutiske vindu. Tilfrysning (freezing): Plutselig innsettende, forbigående immobilitet, vanligvis bare av få sekunders varighet, men kan være mer langvarig. De motoriske komplikasjonene oppstår hyppigst hos unge pasienter.

Ikke-motoriske symptomer forekommer ofte. Depresjon og angst er vanlig. Ca 25-30% har demens, og kognitive symptomer med særlig affeksjon av frontale kognitive funksjoner (apati, ukritiskhet, svikt i problemløsningsevne) er vanlig. Andre symptomer er psykose, hallusinasjoner, søvnvansker (særlig insomni), fatigue, autonom svikt (ortostatisk hypotensjon, vannlatningsproblemer og obstipasjon), problemer med apetitt, svelging og vektreduksjon, økt spyttproduksjon og slimdannelse i luftveiene, og smerter.

Parkinsonisme = minst 2 av følgende:

1. Hviletremor (skjelvinger i hvile)
2. Akinesi - bradykinesi (ubevegelighet - sene bevegelser)
3. Rigiditet (stivhet)
4. Posturale endringer (forandringer i kroppsholdning)

• Parkinsons sykdom
  
• Atypisk parkinsonisme (se eget kapittel):
  • Multisystematrofi (MSA)
  • Progressiv supranukleær parese (PSP)
  • Kortikobasal degenerasjon (CBD)
• Andre nevrodegenerative sykdommer med parkinsonisme
  • Demens med Lewy – legemer (DLB)
  • Alzheimers sykdom
• Sekundær parkinsonisme
  • Tumor
  • Medikamenter (nevroleptika, valproat, litium, afipran, SSRI m fl)
  • Toksiner (mangan, CO)
    
• Vaskulær parkinsonisme ("lower body parkinsonism")

• Dopa responsiv dystoni. Se eget kapittel
• Wilsons sykdom. Se eget kapittel
• Normaltrykkshydrocefalus. Se eget kapittel
• Essensiell tremor. Se eget kapittel
• Dyston tremor. Se eget kapittel

Parkinsons sykdom har oftest :
- asymmetrisk debut og tremor, god respons på levodopa (gjør evt Dopa test eller Apomorfin test)
- fravær av demens, konfusjon, autonome symptomer og falltendens i tidlig fase
Link til nyttig skjema for å skille

Blodprøver

Andre undersøkelser

Pasienten må få informasjon om sykdommen. En må prøve å fremme mestringsfølelse. Anbefal fysisk trening. Gi informasjon om parkinsonforeningen.

Ingen medikamenter er med sikkerhet vist å ha sykdomsmodulerende (nevronsparende) effekt. Men MAO-B-hemmerne selegilin (Eldepryl, Selegilin) og rasagilin (Azilect) har i placebokontrollerte langtidsstudier vist å muligens kunne minske sykdomsprogresjonen og redusere risiko for å utvikle motoriske fluktuasjoner. Selegilin og rasagilin skiller seg i hovedsak ved at selegilin danner amfetaminmetabolitter ved nedbrytning, hvilket potensielt kan føre til en oppkvikkende effekt på dagtid, men også søvnløshet på nattetid. Rasagilin er ikke refusjonsberettigeht som monoterapi.
Tidlig behandling med dopaminagonister reduserer risikoen for utvikling av motoriske komplikasjoner.

Start behandling når pasienten er så hemmet at han/hun ønsker symptomlindring. Gi først informasjon om sykdommen og om hva man kan oppnå ved medikamentell behandling (partiell effekt, kun lindring av symptomer).
Det er ingen konsensus om medikamentvalg. Levodopa er mest effektivt og gir minst bivirkninger på kort sikt, men det gir antagelig høyere forekomst av motoriske komplikasjoner (dyskinesier og raske svingninger) etter noen år.

L-dopa konkurrerer med aminosyrer fra kosten om opptaket til hjernen. I noen tilfeller vil derfor et redusert proteininntak ha positiv innvirkning på effekten av L- dopa.

Pasienter som medisineres med L-dopa og opplever on-off fenomenet kan prøve følgende strategi:
1. Ta medisinen 30 minutter før måltidet.
2. Innta nok protein til å dekke det daglige proteinbehovet, men legg proteinholdige måltider til senere på dagen.
3. Vekt og ernæringsstatus bør overvåkes nøye.
4. Tilskudd av kalsium om pasienten ikke får tilstrekkelig gjennom kosten
5. Spis linser av typen (Vicia Faba) som naturlig inneholder L-dopa

• Ukontrollorbare motriske fluktuasjoner
• Invalidiserende tremor
• Følgende må være oppfylt:
  • optimalisering av medikamentell behandling har ikke gitt tilstrekkelig effekt
  • Klar diagnose på idiopatisk Parkinsons sykdom
  • God respons på levodopa tidligere og nå

• Høy alder (>70 – 75 år)
• Redusert kognitiv funksjon (demens)
• Ubehandlet depresjon eller annen psykiatrisk sykdom
• Uttalte posturale symptomer
• Medisinske forhold som hindrer kirurgisk inngrep

Få komplikasjoner, men en liten risiko for blødning eller infeksjon. Noen får talevansker. Noen opplever midlertidig forverring av ikke-motoriske symptomer (depresjon, fatigue).

• Sikker Parkinsons sykdom med god respons på levodopa tidligere og nå
• Invalidiserende on-off-fluktuasjoner som ikke responderer på medikamentjusteringer.
• STN stimulator er utprøvd eller uaktuelt

• Redusert kognitiv funksjon (demens)
• Ubehandlet depresjon eller annen psykiatrisk sykdom
• Mangler pårørende eller hjemmesykepleie som kan læres opp til å sette sprøyter

• Kvalme (hindres ved å gi domperidone (Motilium^®) samtidig)
• Hypotensjon
• Inflammasjon, fibrose og misfarging på injeksjonsstedet

Autoinjektor (APO-go pen^®) for sc injeksjon (10 mg per ml).

• Pasienten må forbehandles med Motilium 10 mg x 3 i 1 – 3 døgn.
• Start med 2 mg apomorfin per dose, kan evt økes til 8 mg per dose. Kan gis 1 – 10 x i døgnet.
  (Apomorfin kan også gies som kontinuerlig infusjon via pumpe)
• Fortsett med Motilium i hvertfall 3 mnd, kan så forsøke å seponere.

• Søk pasienten innlagt for utprøving av rett dose
• Sørg for at avdelingen har: - APO-go pen^® (ikke registrert, apoteket bestiller) - Domperidon (Motilium^® ) tbl a 10 mg (ikke registrert)
• Ved innleggelse:
  • Gi Motilium^® 10 mg x 3 i 2 døgn
  • Prøv ut APO-go^® sammen med ektefelle eller annen hjelper.
• Ved utskrivning
  • Pasienten får med seg:
    • Resepter på APO-go pen^®
      • Hvit resept: pakninger på 5x3 ml (10 mg per ml)
      • Skriv rekvisisjon på legemiddel uten markedføringstillatelse. Link til skjema
    • Resepter på Motilium^®
      • Hvit resept: pakning på 100 tbl a 10 mg
      • Skriv rekvisisjon på legemiddel uten markedføringstillatelse. Link til skjema
  • Send søknad om individuell refusjon på APO-go^® og Motilium^®, refusjonskode G20
• Poliklinisk ktr etter 3 mnd bl a mtp om Motilium^® kan seponeres.

• Sikker Parkinsons sykdom med god respons på levodopa tidligere og nå
• Invalidiserende på-av-fluktuasjoner som ikke responderer på medikamentjusteringer.
• Andre behandlinger (STN stimulator og apomorfin) er utprøvd eller uaktuelt

• Redusert kognitiv funksjon (demens)
• Ubehandlet depresjon eller annen psykiatrisk sykdom
• Mangler pårørende eller hjemmesykepleie som kan læres opp

Hvis aktuell pasient foreligger: kontakt forhandler Solvay Pharma AS v/produktansvarlig som bidrar med alt det praktiske for oppstart.

Følgende opplegg anbefales

• Pasientene innkalles til en ukes utprøvning med nasoduodenalsonde. Uken legges opp som følger:
  • Registrering av on-off-skjema i ett døgn med pasientens vanlige medisinering
  • Nedlegging av nasoduodenalsonde
  • Start av pumpen med levodopainfusjon
  • On-off-registrering i flere dager med optimalisering av dosen
  • Informasjon og øvelser med pumpen
  • Sonden fjernes
  • Pasienten går tilbake til peroral medisinering
  • Sluttvurdering
  • Skriv evt resept og søk om refusjon av utgifter til fast medisinering
  • Søk evt pas innlagt til nytt opphold med anlegging av PEG sonde
• Oppfølging: Pasienten får kontakt team som består av sykepleier ved avd, sykepleier i firma og pasientansvarlig lege.

Risikoen for demensutvikling er størst hos de som har høy alder, allerede lett kognitiv svekkelse, alvorlig Parkinson og/eller parkinsonisme med fravær av hviletremor.
Prevalens: 30% av Parkinson pasientene er demente (punktprevalens)
Insidens: 10% utvikler demens per år, og nærmere 80% utvikler kognitiv svikt i løpet av sykdommen.
Typiske trekk ved demens hos Parkinson pasienter er visuospatiell og eksekutiv svikt (vansker med å planlegge og gjennomføre komplekse aktiviteter, løse nye oppgaver, lære nye aktiviteter og orientere seg i nye omgivelser) og fluktuerende oppmerksomhet (vigilans). Hukommelsessvekkelse forekommer hos ca 30% med PS demens. Demensen er dessuten ofte assosiert med depresjon, visuelle hallusinasjoner og vrangforestillinger.
Aktuelle tester er MMS (kan være nesten normal), trail- making test (særlig del B fanger opp eksekutiv svikt), klokketest, verbal flyt og Stroop (fanger opp evne til inhibisjon av automatiske responser).
Diff diagnose: Viktig å utelukke andre årsaker til demens. Dersom demens opptrer innen de 1-2 første årene av sykdommen skal diagnosen i hht dagens kriterier være demens med Lewy legemer og ikke Parkinsons sykdom.
Behandling:

• Ikke medikamentelle tiltak er viktige
• Forenkle medikasjonen (ikke holdepunkter for at L dopa har negativ effekt på kognisjonen)
• Behandle tilleggsplager
• Cholinesterasehemmere: Rivastigmin (Exelon^® (N06D A03)^FK). Startdose 1.5 mg to ganger daglig med gradvis opptrapping hver fjerde uke til maksimaldose 6 mg x 2. Terapeutisk dose fra 3 mg x 2. Dersom bivirkninger kan man forsøke rivastigmin plaster eller donepezil (Aricept^® (N06D A02)^FK).

Ca 40 % av Parkinson pasientene blir deprimerte. Man tror det er kausal sammenheng mellom nevropatologiske forandringer og affektive symptomer. Depresjon kan være første symptom på Parkinsons sykdom, og 20% har depressive symptomer før motorisk debut. Det er ingen vesentlig forskjell mellom depresjon ved Parkinsons sykdom og ”vanlig” depresjon, selv om noen har vist at skyldfølelse og suicidalitet forekommer sjeldnere hos pasienter med Parkinsons sykdom. Depresjonsdiagnosen stilles etter vanlige kriterier, men symptomer som tap av energi, insomni, psykomotorisk retardasjon kan være vanskelig å skille fra Parkinson symptomer. Dårlig apetitt og tidlig oppvåkning har i en studie vist seg å være gode parametre til å skille ut depresjon ved Parkinsons sykdom.
Aktuelle tester: HAD, MADRS, BDI (selvutfylt).
Behandling: Dopaminagonister har muligens en viss antidepressiv effekt. SSRI preparater er sannsynligvis effektive, men randomiserte kontrollerte studier mangler.
Anbefaling: Citalopram (Cipramil^® (N06A B04)) 10 mg daglig (starte med 5mg i noen dager) som evt. etter 4 uker kan økes opp til 20 mg daglig. Dersom dette ikke har tilfredsstillende effekt etter 1 måned bør citalopram kombineres med mianserin (Tolvon^® (N06A X03))10 mg om kvelden, kan evt. gradvis økes til 60 mg. Alternativt nortriptylin (Noritren^® (N06A A10)) 25-30 mg initialt, opp til 150 mg.

Hallusinasjoner ved Parkinsons sykdom er oftest visuelle, men noen få har auditive hallusinasjoner. Synshallusinasjoner (ofte med innsikt) forekommer hos 15-20% (punkt prevalens). Longitudinelle studier viser at minst 60% utvikler hallusinasjoner eller alvorlige psykotiske symptomer ila sykdommen. Ytterligere 20% har mindre formede sanseinntrykk (illusjoner). Synshallusinasjoner rapporteres ofte ikke spontant. Ved akutt hallusinose må andre årsaker utelukkes (UVI, pneumoni, metabolske forstyrrelser). Postoperativ hallusinose er vanlig hos parkinson pasienter.

Behandling:

1. Reduksjon av dopminerge medisiner er første medikamentelle tiltak, og gir ofte bedring ila 1-2 døgn
   • MAO-B hemmer fjernes først, deretter Dopaminagonist, deretter COMT hemmer, deretter Levodopa
2. Cholinesterase hemmer ved samtidig kognitiv svikt (kan ha antipsykotisk effekt)
3. Nevroleptika. Tradisjonelle nevroleptika med dopaminantagonistisk effekt er kontraindisert. Klozapin (Leponex^® (N05A H02)^FK) er det eneste antipsykotiske middel med dokumentert effekt og samtidig akseptabel tolerabilitet ved Parkinson demens. Ulempen er fare for benmagsdepresjon og behov for hyppige blodprøver. Quetiapin (Seroquel^® N05A H04)) tolereres bra. Effekt er ikke dokumentert, men det er et bra teoretisk valg pga fravær av anticholinerg aktivitet. Generelt bør man dosere nevroleptika lavt for å unngå sedasjon.

Anbefaling ved behov for nevroleptika: Seroquel 12.5 eller 25 mg om kvelden som evt. kan økes til 50 mg eller høyere ved behov. Vedlikeholdsdose vil ofte ligge på rundt 100 mg/d, av og til høyere. Alternativt kan man forsøke Leponex i samme dosering. Dersom man skal bruke Zyprexa, så bør man starte med 1,25 mg (1/2 tbl á 2,5 mg) om kvelden. Dersom ikke tilfredsstillende effekt kan dette økes til 2,5 eller 5 mg om kvelden. OBS: forverring av parkinsonisme. For alle disse preparater gjelder at lave doser er nødvendig for å unngå sedasjon.

Svært varierende angivelser av prevalens
Obstipasjon/gastroparese: Væske, mosjon, fiber. Seponere anticholinergika. Domperidon (Motilium^®) (ureg.) kan øke intestinal motilitet. I uttalte tilfeller kan det utvikles megacolon.
Dysfagi: Fortykningsmidler, evt PEG når nutrisjonen svikter
Sikling: Botoxbehandling i parotiskjertlene.
Ortostatisk hypotensjon: BT måles sittende/liggende og stående etter 1 og 3 min. BT fall på > 20 syst og > 10 diast er patologisk.

Behandling:

1. Langsom endring av posisjon fra sittende til stående
2. Hev hodeenden av sengen om natten
3. Elastiske strømper kan prøves
4. Økt saltinnhold i maten
5. Mineralkortikoid; fludrocortison (Florinef^® (H02A A02)^FK
6. Andre råd: Krysse bena. Cholinesterasehemmere kan muligens hjelpe. Unngå store måltider. Evt sep antihypertensiva.

Blæreproblemer: Mer enn halvparten av parkinsonpasientene har blæreproblemer. Mulige årsaker er hyperrefleks blære, dystoni i bekkenbunnsmuskulatur og detrusorsfinkter dyssynergi. Anbefaling: Ved detrusor hyperaktivitet bør man redusere væskeinntak på kvelden eller gi et urologisk spasmolytikum, evt. imipramin (Tofranil). Inkontinens er uvanlig og bør lede oppmerksomheten mot annen etiologi. Prostataproblemer forekommer og må ikke forveksles med ovenstående.

Insomni

Hypersomni

Parasomni

Manglende respons på stimuli. Klinisk gjenkjennes det som manglende initiativ til handling. Kan være vanskelig å skille fra depresjon og demens. Cholinesterasehemmere kan ha effekt på apati.

Defineres som en overveldende følelse av tretthet, mangel på energi eller følelse av utslitthet. Fatigue Severity Scale (FSS). Økning av symptomatisk behandling kan redusere fatigue.

Opptil 75% har smerter. Fem hovedtyper: Revmatisk smerte, nevropatisk smerte, dystoni, akatisi, primær sentral smerte. UPDRS spørsmål 17 er relatert til smerte.

• Parkinson generelt
• Parkinson - symptomer
• Parkinson - behandling
• Parkinson - hva kan jeg gjøre selv

• Parkinsonforeningen
  Landsdekkende interesseorganisasjon for for mennesker med Parkinsons sykdom, parkinsonisme og deres pårørende. Forbundet driver et omfattende opplysnings- og informasjonsarbeid om diagnosen, og om hvordan man kan leve best mulig med en alvorlig kronisk nevrologisk lidelse.
  Parkinsontelefonen: er en hjelpetelefon som besvares av skolerte likemenn med parkinsons sykdom eller pårørende. De kan ta imot spørsmål om sykdommen alle hverdager mellom 10-16. Tlf: 22 00 82 80
  Forbundets hjemmeside: www.parkinson.no
  Adresse: Norges Parkinsonforbund Karl Johansgate 7 0154 Oslo
  Tlf: 22 00 83 00 Fax: 22 00 83 01
  E-post: post@parkinson.no