Kort om

Paraprotein (M-komponent - monoklonal gammopati)


Polynevropati forekommer i assosiasjon med paraprotein oftere enn tilfeldig. M-komponenten kan skyldes forskjellige sykdommer - og pasienten bør henvises til hematolog for utredning mtp:

  • Myelomatose
  • Solitært myeloma (ossøs og extraossøs)
  • Lymfom
  • Kronisk lymfatisk leukemi
  • Waldenström makroglobulinemia (lymfoplasmacytoid lymfom)
  • Kryoglobulinemia
  • Kulde agglutinin sykdom
  • Primær amyloid lettkjede amyloidose
  • POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin changes)
  • MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance): Hvis pasienten ikke har allmennsymptomer, anemi, hyperkalsemi, nyresvikt eller osteolytiske lesjoner ved røntgen av skjelettet, M-komponentnivået er < 30 g/l og stabilt og plasmacelleinfiltrasjonen i beinmarg er mindre enn 10 %, betegnes tilstanden som MGUS

MGUS

  • MGUS er den vanligste type paraproteinemi ved PN.
  • IgM paraprotein er vanligst, og mye tyder på at det ofte består av patogene nerveantistoffer, særlig antistoffer mot myelin-assosiert glykoprotein (MAG).
    • ca 50% av de med IgM M-komponent har MAG antistoffer
    • PN assosiert med IgM MGUS er ofte demyeliniserende og har et typisk klinisk bilde med langsomt progredierende sensorisk symptomer, evt distale pareser senere i forløpet, ustøhet og ofte tremor i overekstr. Vibrasjonssansen er ofte mer nedsatt enn smerte- og temp sans. Nevrografifunn kjennetegnes av lange distalmotoriske latenser
      Anti-MAG PN er også kalt DADS-M (distal acquired demyelinating sensory neuropathy with M-protein). Pasienter med samme kliniske fenotype som man ikke finner paraprotein hos kalles DADS-I (idiopathic).
  • En sjelden paraproteinemisk PN type er "Chronic Ataxic Neuropathy with Ophthalmoplegia, Agglutinins and Disialosyl Antibodies (CANOMAD)".
  • En annen sjelden type har sensorisk ataksi og GD1b IgM antistoffer 1
  • IgG og IgA paraproteiner er sjeldnere, kan være tilfeldige, men er hos noen assosiert med et CIDP liknende klinisk bilde. CIDP med paraprotein sees oftest hos eldre, har mer sensoriske plager og responderer dårligere på behandling.

Utredning

Serum protein elektroforese detekterer ca 60% av IgM M-komponenter. Immunfiksasjonsmetode øker sensitiviteten til ca 90%. Ved klinisk mistanke om ovennevnte PN typer kan man rekvirere aktuelle nerve antistoffer

Behandling

De fleste med IgM paraprotein har langsomt progredierende sensoriske symptomer med velbevart gangfunksjon. Ved pareser eller alvorlig sensorisk ataksi kan det være aktuelt å forsøke immunmodulerende behandling.

  • IVIG (link til prosedyre), har vist effekt ved IgM paraproteinemisk PN i randomisert kontrollert studie.
  • Rituximab - MabThera® (L01X C02) (link til prosedyre) har vist effekt i ukontrollerte studier2 og i en liten randomisert blindet placebo kontrollert studie3.
    • Alternativ 1 dosering er 375 mg/m2 kroppsoverflate iv en gang per uke i 4 uker. Alternativ 2 dosering er 1000 mg iv x 2 med 14 dagers mellomrom
    • Pasienten kan evt henvises til hematologisk avd eller rheumatologisk avd for å gjennomføre behandling. Noen anbefaler telling av CD20 celler før behandling og 3 og 6 mnd etter behandling.
    • Behandlingen må ofte gjentas etter 6 mnd, evt når CD20 celle-tallet stiger.
  • Prednisolon Behandlingen kan følge det som er angitt under CIDP, men behandlingsresponsen ved MGUS polynevropati er vanligvis dårligere enn det man ser ved CIDP.
  • Ved polynevropati og M-komponent assosiert med hematologisk sykdom må behandling skje i samarbeid med hematolog. Autolog stamcelle behandling brukes for eksempel ved POEMS.

Reviderte EFNS Guidelines 4

Panelet ble enige om følgende "good practice points":

  1. Pasienter med paraproteinemisk demyeliniserende nevropati bør utredes for malign plasmacelledyskrasi
  2. MGUS er mer sannsynlig årsak til nevropatien hvis det er (Ig)M, tilstedeværelse av anti-neuron antistoffer, og den kliniske fenotypen er kronisk distal sensorisk nevropati
  3. Pasienter med IgM paraproteinemisk demyeliniserende nevropati har vanligvis dominerende distal sensorisk affeksjon, forlengede distalmotoriske latenser og tilstedeværelse av anti-MAG antistoffer
  4. IgM paraproteinemisk demyeliniserende nevropati kan respondere på immunomodulerende behandling. Potensiell effekt må holdes opp mot bivirkninger og langsom progresjon av sykdommen
  5. IgG and IgA paraproteinemisk demyeliniserende nevropati kan være vanskelig å skille fra CIDP
  6. POEMS er en multisystem malign paraproteinemisk demyeliniserende nevropati

Oppfølging

Pasienter med polynevropati og MGUS må følges med årlige kontroller av M-komponent, samt Hb, Ca og kreatinin, da det er ca 1% årlig risiko for malign transformasjon. Stigende M-komponent eller økende PN symptomer kan være tegn på malign transformasjon.

Kilder

  • Handbook til EFNS5

Relevante lover og forskrifter

Referanser

  1. Attarian S. Chronic ataxic neuropathies associated with anti-GD1b IgM antibodies: Response to IVIg therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 61-4. PubMed
  2. Niermeijer JM, Eurelings M, Lokhorst HL, van der Pol WL, Franssen H, Wokke JH, Notermans NC. Rituximab for polyneuropathy with IgM monoclonal gammopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80: 1036-9. PubMed
  3. Dalakas MC et al. Placebo-controlled trial of rituximab in IgM anti-myelin-associated glycoprotein antibody demyelinating neuropathy. Ann Neurol 2009; 65: 286-93. PubMed
  4. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of paraproteinemic demyelinating neuropathies. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--first revision. J Peripher Nerv Syst 2010; 15: 185-95. PubMed
  5. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of paraproteinaemic demyelinating neuropathies: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society.. Eur J Neurol 2006; 13: 809-18. PubMed
  6. Jennifer A. Tracy and P. James B. Dyck. Investigations and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and other inflammatory demyelinating polyneuropathies. Current Opinion in Neurology 2010; 23: 242–248.
  7. Lunn MP, Willison HJ. Diagnosis and treatment in inflammatory neuropathies. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009; 80: 249-58. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Christian Vedeler, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrolgi, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Datoer

  • Sist endret: 03.11.2011