Kort om

Sarkoidose er en inflammatorisk multisystemisk sykdom med en prevalens på ca 40 per 100 000 (høyere hos vestafrikanere). Sykdommen har predileksjon for lunger (90%, oppdages ofte ved unormalt rtg thoraks), øyet, lymfeknuter og hud, men kan affisere et hvilket som helst organ og gi milde eller alvorlige sykdomsbilder. Det patologiske kjennetegnet er "non-caseating" epitheloide granulomer (strukturerte masser av aktiverte makrofager og deres derivater).
Nerve systemet er affisert hos 5–15%, og av disse debuterer 70% med nevrologisk symptomer1.

Diagnosen

Diagnostikk av nevrosarkoidose er vanskelig. Baserer seg ofte på en kombinasjon av klinikk, MR funn, spinalvæske funn, og påvisning av systemisk sarkoidose (oftest lunge eller hudaffeksjon). Biopsi av nervevev gjøres sjelden, selv om det er gullstandard - se diagnostiske kriterier. De viktigste diff diagnosene er kroniske infeksjoner, malign sykdom, MS.

Diagnostiske kriterier for nevrosarkoidose2

  • Sikker nevrosarkoidose:
    • typisk klinikk
    • positiv histologi fra nervesystemet
  • Sannsynlig nevrosarkoidose:
    • typisk klinikk
    • holdepunkter for CNS inflammasjon (høyt CSF protein og/eller høyt celletall, oligoklonale bånd, typiske MR funn)
    • holdepunkter for systemisk sarkoidose
      • positiv histologi (inkl Kveim test), eller
      • minst to indirekte indikasjoner (Gallium scintigrafi, CT/rtg thoraks, eller høyt serum angiotensin converting enzyme -ACE)

Kliniske manifestasjoner

Det er et stort spekter av symptomer og funn - sykdommen kalles ofte "den store imitator".

  • Hjernenerveaffeksjon pga kronisk basal meningitt er vanlig. Facialisparese, ofte bilateral, er vanligst. Andre er optikusnevropati med atrofi evt papilleødem, dysartri, dysfagi, redusert hørsel, tinnitus, nedsatt sensibilitet i ansiktet, nedsatt luktesans.
  • Kronisk "serøs" meningitt med infiltrasjon av meningene er vanlig, kan opptre isolert eller sammen med affeksjon av hjerneparenkym (meningoencefalitt). Oftest mest dominerende i basis av hjernen. Gir hodepine, og i noen tilfeller hjernenerveaffeksjon, evt hydrocefalus pga obstruksjon av spinalvæske flow.
  • CNS affeksjon
    • kan likne neoplasmer eller MS plakk og gi:
      • kramper
      • hemisfære utfall
      • symptomer fra basaganglier, hjernestamme, cerebellum
      • myelopati: ofte progressiv med solitære eller multiple lesjoner
  • Hypotalamus-hypofyseaffeksjon er vanlig. Kan gi diabetes insipidus, panhypopituitarisme, hyperprolaktinemi mm
  • Nevropsykiatriske symptomer
  • Perifere nevropatier: forskjellige typer - kronisk distal symmetrisk polynevropati, mononevropati, ren motorisk nevropati, asymmetriske typer, GBS liknende sykdomsbilder.
  • Myopati

Utredning1

  • MR caput: Parenkymale lesjoner er ofte uskarpt avgrensede. Typisk funn er lineær oppladning av fortykkede meninger med fokale nodulære oppladninger i parenkym. Det kan også være kontrastoppladning i hjernenerver, særlig optikus. MR kan i sjelden tilfeller være normal.
  • Spinalvæsken viser ofte inflammasjonstegn, særlig ved meningeal affeksjon: - mononukleær pleocytose, 10 - 100 celler (hos 43%), høyt protein opptil flere gram/L (hos 52%), høy IgG index, oligoklonale bånd (hos 27%) .
    CSF angiotensin-converting enzym (ACE) har lav sensitivitet (24%). Spesifisitet og nytteverdi er omdiskutert. Noen mener den bør tolkes med forsiktighet fordi den også kan være forhøyet ved infeksjoner og tumores3,3.

Utredning mtp systemisk affeksjon

  • Blodprøver: s-calcium (lett forhøyet hos et mindretall), serum ACE (forhøyet hos 29%), SR (forhøyet hos 23%).
  • Kveims test: positiv hos 77% (injeksjon av preparat fra sarkoid vev i huden - gir hevelse hvis positiv).
  • Biopsi av affiserte organer
  • Gallium-67 scintigrafi: karakteristisk opptak i parotis hos ca 50%
  • Rtg thoraks/CT thoraks: unormal hos ca 50 % (oftest forstørrede lymfeknuter i hilus, evt infiltrater eller fibrose)

Prognose

Stor variasjon mht forløp og alvorlighet. Akutt eller snikende debut. Kan være monofasisk med spontan remisjon, attakkvis, eller kronisk progressiv med alvorlig ufall (ca 1/3).

Behandling

Immunsuppresjon. Ingen kontrollerte studer.
Steroider er standard behandling, 40-80mg daglig som trappes ned gradvis ved effekt, kan evt gis som høydose IV behandling. Link til praktisk opplegg ved steroid behandling
Initial god respons følges ofte av tilbakefall ved dosereduksjon.
Mange gir derfor tilleggs behandling med andre immunmodulerende midler; azatioprin (Imurel®) Link til praktisk opplegg, methotrexat, ciclosporin (Sandimmun®), cycklofosfamid (Sendoxan®) eller mycophenolat mofetil (CellCept®).
Det er også kasuistiske rapporter om god effekt av infliximab (Remicade®) i refraktære tilfeller4.
En langtids-oppfølgingsstudie 5 viste at blant pasienter som ble behandlet med steroider pluss et annet immunmodulerende middel ble ca 70% bedre, 15% uforandret og 15% verre.