Kort om
Kronisk smerte kan klassifiseres i 3 kategorier.
- Nociceptiv smerte: smerte som skyldes skade eller sykdom i vev (feks osteoartritt)
- Nevropatisk smerte: smerte som skyldes skade eller sykdom i det somatosensoriske nervesystemet, sentralt eller perifert
- Blandet smerte: nevropatisk og nociceptiv smerte.
Diagnostikk av smertetype er viktig fordi behandlingen er forskjellig.
Pasienter med nevropatisk smerte har typisk paradoks sensor persepsjon, med smerte kombinert med lesjons-indusert redusert sensibilitet. Dette oppleves ofte som unikt og "merkelig". Smerten involverer også psykologiske og emosjonelle komponenter.
Viktig ved smerte håndtering
Målrettet holistisk tilnærming
- identifisere type smerte (nevropatisk, nociceptiv, blandet)
- kartlegge årsak til smerten
- kartlegge betydning av forskjellige komponenter (psykologiske, emosjonelle, sosiale)
- bestemme passende behandling (basert på type og andre faktorer)
Årsaker til nevropatisk smerte
Perifere fokale / multifokale nevropatier: fantomsmerter, nerveoverskjæring (komplett eller partiell), nevrom (post-traumatisk eller postoperativt), post-traumatisk nevralgi, entrapment syndromer, mastektomi, post-thoracotomi, Morton´s nevralgi, smertefulle arr, herpes zoster og post-herpetisk nevralgi, diabetisk mononevropati, diabetisk amyotrofi, binvevevssykdom (vaskulitt), plexusnevritt, perifere nervetumores, stråleskade, trigeminusnevralgi, glossofaryngeusnevralgi, vaskulære kompresjonssyndromer.
Generaliserte polynevropatier Se link til oversikt over polynevropatier med mye smerte
Sentrale smertesyndromer: Vaskulære lesjoner i hjernen (særlig hjernestamme og talamus) og ryggmargen, MS og andre inflammatoriske, traumatisk ryggmargskade, traumatisk hjerneskade, syringomyeli og -bulbi, tumores, abscesser, Parkinson, epilepsi
Complex regionalt smertesyndrom
Blandede smertesyndromer: kroniske ryggsmerter med radikulopati, cancersmerte med malign plexusinvasjon, compleks regional smertesyndrom.
Diagnostikk av nevropatisk smerte
Klinisk undersøkelse
Diagnostikk av nevropatisk smerte baseres på en nøyaktig klinisk kartlegging. Klinisk us bør omfatte anamnese og testing av respons på berøring, stikk, trykk, kulde, varme, og vibrasjon i området med maksimal smerte.
Nevropatisk smerte beskrives ofte som brennende og/eller skytende med prikking, maurkryping eller elektriske sensasjoner (dysestesi). Ved undersøkelsen er det nesten alltid abnorme sensasjoner - hypersensitivitet (positive symptomer) ved siden av eller i området med redusert sensibilitet (negative symptomer). Se tabell over typiske trekk. Noen har bare enkelte av trekkene.
| Negative symptomer og tegn: | |
| Hypoestesi | Redusert sensibilitet for ikke-smertefulle stimuli (stryke med bomullsdott) |
| Hypoalgesi | Redusert sensibilitet for smertefulle stimuli (stikk, nål, trepinne, eller stivt von Frey hår) |
| Pallhypoestesi | Redusert sensibilitet for vibrasjon (stemmgaffel over ben) |
| Termal hypoestesi | Redusert sensibilitet for kulde eller varme stimuli (berøring med kalde objekter (100C), og varme objekter (450C) |
| Positive symptomer og tegn: | |
| Spontane smerter eller sensasjoner | |
| Parestesier | Ikke-smertefulle pågående sensasjoner (maurkryping) |
| Paroxysmal smerte | Skytende strømstøtliknede smerteattakker (varer sekunder) |
| Overflatisk smerte | Smertefulle pågående sensasjoner, ofte av brennende karakter |
| Provosert smerter | |
| Allodyni | Smerte ved normalt ikke-smertefull berøring av huden, feks stryking med bomullsdott gir skarp brennende smerte som kan spre seg til uaffisert område |
| Hyperalgesi, mekanisk | Lett trykk mot hud eller bein gir smerte |
| Hyperalgesi, stikk | Lett stikk gir skarp overfladisk smerte som evt sprer seg utover |
| Hyperalgesi, varme | Varmt objekt mot huden gir smertefull brennende sensasjon |
| Hyperalgesi, kulde | Kaldt objekt mot huden gir smertefull ofte brennede sensasjon |
Andre diagnostiske hjelpemidler
Anamnese og klinisk undersøkelse er grunnleggende for rett diagnose, men flg tileggsundersøkelser kan være nyttige ved tvil:
QST (kvantitativ sensorisk testing)
LEP (laser evosert smerte)
Hud biopsi med telling av intraepidermale nervefibre (ved polynevropatier).
Skåringsverktøy
VAS skala : visuell analog skala (VAS) fra 0 til 10 eller fra 0 til 100, der 0 representerer ingen smerte og 10 eller 100 maksimalt tenkelige smerte, for gradering av smerte.
Selvutfyllingsskjema: feks Mc Gill pain questionnare med smertekart (link til skjema) kan være nyttig for å kartlegge forskjellige smertedimensjoner.
Enkelt symptomkart: Link til
Behandling
Generelt
- Få frem pasientperspektivet: pasientens oppfatning av smertens årsak og betydning, vær spesielt obs på om der er usikkerhet/frykt mht til underliggende årsak
- Pasientedukasjon: informere om smertemekanismer, behandlinsplan og bivirkninger av valgt behandling
- Bli enige om realistisk behandlingsmål. Informere om at en ikke kan forvente smertefrihet. Smertereduksjon på 30% er ofte akseptert som klinisk nyttig.
Evt diskutere/ registrere behandlingseffekt på søvn, livskvalitet, og sosial fungering. - Kartlegge angst, depresjon (link til BDI og HAD), tankefeller (katastrofetenking etc)
- Vurdere ikke-farmakologiske behandlingstiltak: kognitiv adferdsterapi, ergoterapi, fysikalsk behandling (psyko-motorisk, avspenningsteknikker)
Medikamenter
Flg har dokumentert effekt, ingen sammenliknende studier, kan kombineres:
-
Antiepileptika
- gabapentin (Neurontin®)
- 1.valg i denne gruppen av prishensyn (unntatt ved trigeminusnevralgi der karbamazepin er 1.valg av effekthensyn)
- pregabalin (Lyrica®)
- karbamazepin (Tegretol®) ved trigeminusnevralgi
- gabapentin (Neurontin®)
-
Tricycliske antidepressiva
(TCA)
2
- amytriptylin (Sarotex®)
-
Serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SSNRI)2
- duloxetin3 (Cymbalta®)
- venlafaxin (Efexor®)
-
Opiater og tramadol
- bare aktuelt som 1.valg hvis: intense smerter mens de andre trappes opp, akutt nevropatisk smerte, nevropatisk cancer smerte
-
Capsaicin krem4 og plaster5 og lidokain salve
- aktuelt ved lokaliserte nevropatier
Antiepileptika
Anbefaler å starte med lave doser og trappe langsomt opp for å øke toleransen
| Medikament | Startdose | Titrering | Maks dose | Varighet av behandlings-forsøk |
| gabapentin (Neurontin® (N03A X12)FK) | 100- 300mg om kvelden eller 3xdaglig | Øk med 100-300 mg daglig en gang i uka til lindring (fordel døgndosen på tre daglige doser) | 3600mg daglig (1200mgx3), lavere ved redusert nyrefunksjon | 4 uker på maks dose |
| pregabalin (Lyrica® (N03A X16)FK) | 25-75mg om kvelden eller 2xdaglig | Øk med 25-75mg daglig en gang i uka til lindring, (fordel døgndosen på 2 (evt 3) daglige doser | 600mg daglig (300mgx2), lavere ved redusert nyrefunksjon | 4 uker på maks dose |
Vanlige bivirkninger: sedasjon, svimmelhet, ødemer
Forsiktighet ved nyresvikt
Forskrivning: Neurontin: Blå resept ref punkt 71. Vilkår: Smerteanalyse. Oppfølging. Hvis Neurontin ikke fører frem kan en søk om refusjon for Lyrica. Ref pkt 71. Må opplyse om at Neurontin er prøvd. Link til refusjonsskjema
Tricycliske antidepressiva TCA
| Medikament | Startdose | Titrering | Maks dose | Varighet av behandlings-forsøk |
| amytriptylin Sarotex® | 10 mg 2-3 timer før sengetid. Øk gradvis opp til 25 mg Sarotex Retard | Øk med 25 mg hver uke til lindring | opptil 150mg daglig | 6-8 uker med minst 2 uker på maks dosering |
Vanlige bivirkninger: sedasjon, tåkesyn, tørr munn, urinretensjon.
Forsiktighet: unngåes ved iskemisk hjertesykd., ta EKG først.
Forskrivning: Blå resept, refusjonskode -71. Vilkår: smerteanalyse.
Relativt lav responder rate. Ikke dok. effekt ved: ryggmargsskader, cisplatin nevropati, nevropatisk cancer smerte og fantomsmerter.
SSNRI (serotonin og noradrenalin reopptakshemmere)
| Medikament | Startdose | Titrering | Maks dose | Varighet av behandlingsforsøk |
| Duloksetin (Cymbalta® (N06A X21)FK) | 30mg x 1 | Øk til 60mg daglig etter i uke | 120mg daglig (60mg 2xdaglig) | 4 uker på maks dose |
| Venlafaxin (Efexor® (N06A X16)FK) | 37,5mg 1 eller 2x daglig | Øk med 75mg hver uke | 225mg daglig | 4-6 uker på maks dose |
Vanlige bivirkninger: kvalme.
Forsiktighet ved leverpatologi, nyresvikt, alkoholmisbruk, bruk av tramadol
Forskrivning: Cymbalta: Blå resept, §2 refusjonskode -71 hvis diabetisk nevropati. Ved andre smertetilstander må det søke om individuell refusjon - §3a punkt 71 Link til søknadsskjema. Vilkår: smerteanalyse, og TCA skal ha vært prøvd først. Efexor: hvit resept - ikke refusjonsberettiget. Søk evt om individuell refusjon §3a punkt 71 Link til søknadsskjema.
Opiater og tramadol
| Opioider | Startdose | Titrering | Maks dose | Varighet av behandlings-forsøk |
|
(Morfin®, Dolcontin® (N02A A01)FK), oksykodon (Oxynorm® (N02A A05)FK), OxyContin (N02A® A05)), eller Buprenorfin (Norspan® (N02A E01)FK) |
I akutte situasjoner: 10-15 mg morfin per os x 4 (ekvianalgetiske doser for de øvrige) | kan økes raskt til optimal effekt | ingen bestemt | Etter 1-2 uker konverteres til langtidsvirkende opiater (Dolcontin®, OxyContin®eller Fentanyl (Durogesic®) plaster (N02A B03)FK |
| Ved kronisk smerte: Gradvis opptrapping med depot opioid (feks Dolcontin® 10mgx1-2, OxyContin® 5mgx1-2, eller Norspan® 5µg/time). Fentanyl plaster vil ikke egne seg til opioidnaive pasienter pga høy startdose | ||||
| tramadol (Nobligan® (N02A X02)FK) | 50mg 1-2xdaglig | Øk med 50mg daglig hver uke | 400mg daglig | 4 uker |
Vanlige bivirkninger: kvalme, oppkast, obstipasjon, svimmelhet. Forsiktighet: rushistorie, suicidalfare, bilkjøring. Usikker effekt av opioider ved kronisk lumbal rotsmerte. Anbefaler begrenset bruk av opioider ved kroniske nevropatiske smerter pga
mye bivirkninger, hyperalgesi, toleranseutvikling, opptil 50 % misbruk/avhengighet.
Forskrivning: hvit resept - ikke refusjonsberettiget. Søk evt om individuell refusjon på punkt 71. Link til søknadsskjema, må fylles ut av spesialist.
Annen behandling
-
Lokalanestetika: kan ha effekt ved lokaliserte smertetilstander
- Capsaicin krem (Capsina® (N01B X04)FK)
- bivirkning: lokal hudirritasjon
- må brukes på intakt hud
- Casaisin plaster (Qutenza® (N01B X04)FK)
- skal påføres av lege
- må brukes på intakt hud
- skal bli sittende på i kun 30-60 min
- kan gjentas hver 90.dag
- begrenset erfaring ved diabetes nevropati
- Lidocain salve (Xylocain salve® (N01B B02)FK)
- Gjelder alle tre: hvit resept - ikke refusjonsberettiget. Søk evt om individuell refusjon på punkt 71 Link til søknadsskjema
- Capsaicin krem (Capsina® (N01B X04)FK)
- Nerveblokkader med epidurale blokkader (postherpetisk nevralgi, radikulopati, kroniske smerter etter ryggoperasjon) eller sympatikusblokkade (ryggsmerter, kompleks regionalt smertesyndrom)
- Ryggmargsstimulator (ryggsmerter med sannsynlig kronisk radikulopati, kompleks regionalt smertesyndrom)
- Motorcortex stimulering har vist lovende resultater6
- Mikrovaskulær dekompresjon (trigeminus nevralgi)
- Intrathekal infusjon av analgetika (cancersmerter, postherpetisk nevralgi, ryggsmerter etter operasjon, kompleks regionalt smertesyndrom)
- TNS (transkutan nervestimulering)7: henvis til fysioterapeut for utprøving. Anbefales ikke ved kroniske ryggsmerter, men kan prøves ved andre tilstander.
