Se EFNS guidelines for diagnostikk og behandling av nevroborreliose1.

Kort om Lyme borreliose

Lyme borreliose er en multisystem infeksiøs flåttbåren sykdom forårsaket av spirocheten Borrelia burgdorferi. I Norge har disseminert borreliose vært nominativt meldepliktig siden 1991 (link til meldeskjema).

Sykdomsstadier2

Klinisk deles Lyme borreliose inn i tre sykdomsstadier. Sykdommen utvikles ikke nødvendigvis gjennom alle stadiene, men kan debutere med symptomer fra et hvilket som helst stadium. I et endemisk område gjennomgår dessuten mange en asymptomatisk infeksjon.

  • Stadium I. Lokalisert Lyme borreliose
    • Erythema migrans (EM) er et karakteristisk utslett som ofte oppstår 2-30 dager etter flåttbitt og migrerer ut fra bittstedet. Utslettet kan bli relativt utbredt, opp til 75cm i diameter, og er sjelden under 5cm i diameter. Infeksjoner med B afzelii gir ofte ringformet utslett og B garinii homogent utslett, EM kan også ha et mer atypisk utseende. EM ledsages av og til av lette allmennsymptomer. Ved alvorligere allmennsymptomer, artralgier, myalgier og hodepine er det sannsynlig at sykdommen har disseminert.
    • Borrelia lymfocytom er en uvanlig form for tidlig lokalisert Lyme borreliose som oftest er lokalisert til øreflippen (særlig barn), brystvorte eller skrotum, med utseende som en blårød smertefri papel på huden.

  • Stadium II. Tidlig disseminert Lyme borreliose
    • Akutt nevroborreliose (ca 10-20 % av pasientene med Lyme sykdom). Subakutte symptomutvikling over uker eller måneder er vanligst. Sykdommen kan ramme alle deler av nervesystemet, men det mest typiske kliniske bildet hos voksne er hele eller deler av Bannwart syndrom som består av triaden lymfocytær meningitt, kranial nevritt (oftest VII hjernenerve) og smertefull radikulitt. Andre sjeldnere rapporterte manifestasjoner er perifere nevropatier, plexopatier eller CNS affeksjon i form av subabkutt demens, myelopathi, afasi, parkinsonisme eller ALS liknende sykdomsbilde.
    • Lyme artritt er vanlig i USA, men sjeldnere i Europa. Typisk bilde er hyppig tilbakevendende kortvarige episoder med mono- eller oligoartritt i store ledd (oftest kne)
    • Lyme karditt. Alvorlig hjerteaffeksjon er ekstremt sjelden, men forbigående AV blokk og myopericarditt er rapportert hos 4-10 % av pasientene med Lyme borreliose.
    • Andre rapporterte kliniske bilder i stadium II er uttalte allmennsymptomer, multiple EM, uveitt, panoftalmitt, hepatitt og myositt.

  • Stadium III. Sen disseminert Lyme borreliose
    Denne betegnelsen brukes ofte om infeksjoner som peristerer over mange måneder eller år. Den vanligste formen i Europa er hudsykdommen acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). ACA debuterer ofte som en blåaktig misfarging på ekstensorsiden av ekstremitetene, senere utvikles epidermal atrofi og huden blir tynn og papiraktig. ACA kan være ledsaget av lokalisert sensorisk nevropati uten inflammasjonstegn i spinalvæsken. Borreliaartritter kan også forekomme i sen fase, mens hjerteaffeksjon med dilatert kardiomyopati er uhyre sjelden. Sen nevroborreliose er ikke entydig definert, men betegnelsen brukes ofte ved sykdomsvarighet over seks måneder, og ved progredierende encefalomyelitt. Betegnelsen kronisk nevroborreliose bør unngås, fordi det ofte brukes synonymt med post-Lyme.

Diagnostikk av nevroborreliose

Diagnostiske kriterier

Sikker nevroborreliose*. Alle tre kriteriene Mulig nevroborreliose**. To av tre kriterier
  1. Nevrologiske symptomer forenlig med nevroborreliose uten annen åpenbar forklaring.
  2. CSF pleocytose (> 5 celler)
  3. Intratekal borrelia antistoffproduksjon

* Gjelder ikke sen nevroborreliose der følgende må oppfylles for sikker nevroborreliose:

  1. Perifer nevropati
  2. ACA
  3. Borrelia antistoffer i serum.

** Hvis kriterium 3 mangler og det har gått over 6 uker siden symptomdebut må det være borrelia antistoffer i serum

Litt om tolkning av borrelia antistoffer3

Diagnostisk sensitivitet

  • Antistoffer kan mangle både i serum og spinalvæske i tidlig sykdomsfase (< 6 uker)
  • Seronegativ sen Lyme borreliose er ekstremt sjelden, og manglende antistoffer i serum ved mistanke om stadium III borreliose bør medføre grundige differensialdiagnostiske overveielser.

Diagnostisk spesifisitet

  • Borrelia IgM antistoff respons kan forekomme naturlig, eller induseres av andre tilstander som mononukleose og autoimmune sykdommer
  • Høy seroprevalens (15-20%) av borrelia antistoffer blant befolkningen i høyendemiske områder
  • Både IgM og IgG borrelia antistoffer kan produseres i serum og spinalvæske i flere år etter vellykket antibiotikabehandling og kan ikke brukes til å evaluere effekt av behandling
  • Påviste borrelia antistoffer i spinalvæsken kan skyldes lekkasje fra serum. For å fastslå at antistoffer i spinalvæsken produseres intratekalt brukes ratiobestemmelser med korreksjon for defekt blod-hjerne barriere.
  • Positiv prediktiv verdi av påviste borrelia antistoffer både i serum og spinalvæske avtar betydelig hvis klinisk mistanke om borreliose er lav. Borrelia antistofftesting bør derfor ikke brukes som en screening test på uklare sykdomsbilder

Andre laboratorieprøver

  • Dyrkning og PCR: For lav sensitivitet (10-30% i CSF) til å ha nytte i vanlig klinisk hverdag.
  • Påvisning av CXCL13 i CSF: Har vist lovende resultater, men er forløpig ikke validert.
  • Påvisning av borrelia antigen i CSF: Ikke anbefalt pga lav sensitivitet, specifisitet og reproduserbarhet.
  • Påvisning av spesifikke immunkomplekser: Resultatene er sprikende. Anbefales ikke.
  • Lymfocytt transformasjons test (LTT): Resultatene er sprikende og testen ikke validert. Anbefales ikke.
  • Påvisning av cysteformede bakterier: Betydning for sykdom svært usikkert. Anbefales ikke.
  • Påvisning av CD57+/ CD3- lymfocytter: Kun kasuistiske rapporter. Uspesifikke prøver. Ikke anbefalt.

Behandling av nevroborreliose hos voksne

EFNS guidelines1.

  • Sikker eller mulig nevroborreliose som rammer meninger, hjernenerver, nerverøtter eller perifere nerver (Bannwarth syndrom) behandles i 14 dager med ett av følgende alternativ
    1. Peroral Doxycycline (Doxylin® (J01A A02)FK) 200 mg x 1
    2. IV benzylpenicillin (Penicillin® (J01C E01)FK) 3 g (5 mill. IE) x 4
    3. IV Ceftriaxone (Rocephalin® (J01D D04)FK) 2 g x 1

  • Sikker eller mulig nevroborreliose som rammer CNS behandles i 14 dager med IV Ceftriaxone (Rocephalin® (J01D D04)FK) 2 g x 1

  • Sikker eller mulig sen nevroborreliose med perifer nevropati og ACA behandles i tre uker med et av følgende alternativer:
    1. Peroral Doxycycline (Doxylin® (J01A A02)FK) 200 mg x 1
    2. IV Ceftriaxone (Rocephalin® (J01D D04)FK) 2 g x 1

  • Sikker eller mulig sen nevroborreliose som rammer CNS (myelitt, encefalitt, vaskulitt) behandles i tre uker med IV Ceftriaxone (Rocephalin® (J01D D04)FK) 2 g x 1


  • PostLyme syndrom: Symptomatisk behandling

Risiko og profylakse

Risiko ved flåttbitt: I en undersøkelse fra et svensk høyendemisk område fant man 4 % risiko for å bli flåttbitt per 10 timer utendørs, og 0,5 % risiko for borreliainfeksjon per flåttbitt (av dem ca 10-15 % nevroborreliose, 5 -10 % leddbetennelser, 1 % hjerteaffeksjon og resten kun hudsymptomer). Smitterisikoen øker jo lenger flåtten får sitte fast, og regnes som svært begrenset de første 24 timene. Flåtten fjernes ved å ta tak så nærme huden som mulig og dra rett ut. Rester av munnpartiet kan stå igjen uten fare. Bittstedet må følges for å se etter utvikling av EM

Vaksine: En rekombinant OspA (outer surface protein A) basert vaksine ble lansert i 1998 i USA, men grunnet lav etterspørsel og rapporter om bivirkninger, ble den trukket tilbake fra markedet tidlig i 2002.

Antibiotikaprofylakse: Utvikling av Lyme borrreliose kan til en viss grad forebygges av en enkelt dose med 200mg doksysyklin gitt innen 72 timer etter et flåttbitt. Verdien av slik antibiotikaprofylakse begrenses imidlertid av potensielle bivirkninger og faren for utvikling av antibiotikaresistens. I tillegg er den profylaktiske effekten bare vist for flåttarten I. scapularis og B. burgdorferi sensu stricto som er mest utbredt i USA. Antibiotikaprofylakse etter flåttbitt er ikke anbefalt i Norge.

Prognose

Tilstanden post Lyme sykdom (PLDS) med persisterende symptomer som fatigue, nedsatt almentilstand, artralgier, myalgier og kognitive problemer etter behandling for Lyme borreliose er omdiskutert. Forskjellige årsaksteorier som overdiagnostikk, sen antibiotikarespons, sekundær autoimmun aktivering eller irreversible vevsskader er lansert, men hittil er mekanismen bak kroniske plager usikker. Noen har vist at borreliabakterien kan utvikles til cysteformer in vitro under spesielle laboratorieskapte omgivelser, men det er ikke dokumentert at dette fenomenet har klinisk betydning. Det er heller ikke funnet andre sikre holdepunkter for persisterende borreliainfeksjon hos pasienter med kroniske plager, og det synes klart at tilleggsbehandling med antibiotika ikke hjelper.
I Norge og Sverige er det funnet at 25 - 60 % av nevroborreliosepasienter rapporterer restsymptomer i form av lette pareser eller uspesifikke plager som asteni, smerter, parestesier og konsentrasjonsproblemer etter fem år, men under halvparten syntes plagene influerte på dagliglivet. Svakheten ved disse studiene er manglende kontrollgrupper og liberale diagnostiske kriterier med fare for overdiagnostikk. Alt i alt regnes prognosen ved Lyme borreliose som god, og det er grunn til å formidle dette til pasientene. Naturlig immunitet mot reinfeksjon med B. burgdorferi har vært vist hos mus i et begrenset tidsrom, men antigen heterogenisitet ser ut til å hindre immunitet hos mennesker.

Les også om skogflåttencefalitt (TBE)

Pasientinformasjon

Nevroborreliose pasientinformasjon