Se oversiktsartikler1,2,3.

MG er en autoimmun sykdom som rammer nevromuskulær transmisjon og gir svakhet og trettbarhet i tverrstripet muskulatur. Prevalensen er ca 20 per 100.000. Noen får sykdommen i ung alder, men de fleste er over 60 år

Klinisk presentasjon

Symptomer

  • Ptose, og diplopi (75% debuterer med det). Hos ca 10% forblir symptomer begrenset til øyemuskler (okulær MG). Resten får ila 2 år generalisert MG
  • Tygge-/svelgvansker, utydelig tale med nasal stemme.
  • Svakhet i ekstremiteter (kan være isolert til enkelte muskelgrupper)
  • Svakhet i nakke ekstensorer (”drop head”)
  • Sjeldne debut symptomer: fatigue, pustevansker.
  • Symptomene fluktuerer, ofte verre etter bruk av affisert muskulatur

Funn

Typiske funn er asymmetrisk svakhet i øyemuskler, asymmetrisk ptose, svakhet i ansiktsmuskulatur (f.eks øyelukking), og noe sjeldnere i ekstremiteter. Paresene blir mer tydelig etter bruk – test evt trettbarhet med:

  • Ptose test (be pas se oppover i 2 min)
  • Holde armene ut i 3 min (test kraft før og etter). 30 håndtrykk
  • Telle til 100
  • 15 knebøyninger (teste kraft før og etter)

Diagnostikk

Klinisk diagnose støttet av

  • Farmakologisk testing: Tensilon (edrophonium) test, evt istest (link til råd om praktisk gjennomføring)
  • Nevrofysiologi: Repetetiv nervestimulering (pos hos 75% med generalisert MG, <50% med ocular MG) (link til praktisk gjennomføring) Single-fibre EMG (Veldig sensitiv (95–99%), men ikke spesifikk)
  • Påvisning av antistoffer i serum (sendes nevro-rheuma lab - link til remisse)
    • Acetylcholin receptor antistoffer (AChR as): sensitiviteten er ca 85% ved generalisert MG og 50% ved okulær MG. Høy spesifisitet, men kan være falsk positiv ved for eks. andre autoimm. sykd., ALS, thymom uten MG etc
    • Anti-MuSK antistoffer: forekommer hos 40% av de som er seronegative for AChR as. Rekvireres ved klinisk mistanke når AChR as er negativ
    • Andre muskelantistoffer (titin og RyR): finnes hos ca 70% av de med thymom og hos en del eldre uten thymom. Thymom markør hos unge.

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver: TSH, T4
  • CT thorax
    • 10% av MG pasienter har thymom (paraneoplastisk MG)
    • ca 70% har follikulær thymus hyperplasi

Subtyper

Subklassifisering kan ha terapeutiske konsekvenser og bør gjøres hos alle MG pasienter4.

  • Oculær MG
  • Early-onset MG < 50 år
  • Late-onset MG > 50 år
  • MG med thymom
  • MG med anti-MUSK antistoffer
    • Ofte lavere debut alder, mer affeksjon av nakke- skulder- ansikt-svelg- og respirasjonsmuskler, sjelden øyesymptomer.
  • MG uten antistoffer (viktig å utelukke diff.diagnoser)

Differensialdiagnoser

Modifisert fra oversiktsartikkel i Lancet Neurology1.

Differensierende tips
LEMS Sjelden affeksjon av okulære muskler, hyporefleksi, autonome symptomer, lav CMAP ved nevrografi
Botulisme Raskt descenderende forverring, pupilleaffeksjon, autonome symptomer
ALS Corticobulbære funn, fasciculasjoner, atrofi, pyramidebanetegn
Mitokondriesykdommer Gradvis debut, ingen fluktuasjon, symmetrisk svakhet, ofte ingen diplopi til tross for uttalt oftalmoplegi.
AIDP Ingen fluktuasjon, arefleksi, akutt start
CNS sykdom med hjernenerveutfall Hyperakutt start, andre CNS utfall, evt nedsatt bevissthet.

Behandling

  • 1. valg: Pyridostigmin (Mestinon® (N07A A02)FK) tbl (for noen er det tilstrekkelig)
    • Dose: Starte med 20mg x 4, kan økes gradvis, men forsiktighet ved doser over 200 mg dgl.
    • Hvis pasienten ikke kan ta tbl: Neostigmin im (60 mg Mestion sv. til 1 mg Neostigmin)
    • Hvis utilstrekkelig effekt og alder under 50 år: -> henvis til thymektomi
      hvis intolerable symptomer, start evt med steroider i ventetiden (se nedenfor)
      hvis alvorlige symptomer (svelg og pustevansker), start evt IVIg/PE (se nedenfor)
    • Hvis utilstrekkelig effekt/intolerable symptomer og alder over 50 år: start med steroider, evt andre immunmodulerende (se nedenfor).
      Hvis alvorlige symptomer (svelg og pustevansker), gi IVIg/PE (se nedenfor)
  • Thymektomi
    • alltid ved thymom - anbefales hos de fleste under 60 år (dobler sjansen for remisjon, men effekten kommer vanligvis først etter noen år)
    • kan også være aktuelt ved alvorlig okulær MG hos unge og ved seronegativ MG
  • Steroider
    • Aktuelt når Mestinon (og evt thymektoni) ikke gir nok symptomlindring. De fleste trenger steroider.
    • gir betydelig bedring innen 6-8 uker hos de fleste.
    • trappes langsomt opp (høye doser initialt kan gi forverring).
      Dosering: start med 20 mg annenhver dag (ahd), øk med 5 mg for hver dose til 80 mg ahd. Hold denne dosen til maks effekt (oftest 2 – 4 uker). Trapp så ned med 5 mg hver uke til 60 mg ahd, og videre med 5 mg hver 3. uke til 30 mg ahd. Deretter veldig langsom nedtrapping (f.eks 2.5 mg hver 3.-4. uke). Hastighet på nedtr. avhenger av klinisk respons. For mer info: link til kontrollopplegg ved prednisolon og pasientinfo.
      Hvis pasienten får økende symptomer under nedtrapping av Prednisolon: Øk dosen igjen f.eks med 10 mg og hold i noen uker før forsiktig nedtrapping eller legg til et immunsupprimerende middel (se under).
      Ved klare kontraindikasjoner for steroider (uttalt osteoporose, diabetes mellitus, høy vekt) kan man starte direkte med immunsupprimerende middel, f.eks Imurel.
  • Andre immunsupprimerende midler
    • Azatioprin (Imurel® (L04A X01)FK). Mye brukt, men Cochrane 20075 viser noe mangelfull dokumentasjon. Effekten (svak) kommer etter 3 mnd. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: se Imurel behandling og pasientinfo.
    • Ciklosporin (Sandimmun Neoral®(L04A D01)FK). Cochrane 20075 viser effekt. Effekten kommer etter 2-3 mnd. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: link til Sandimmun behandling og pasientinfo
    • Mycofenolat mofetil (CellCept® (L04A A06)FK). Mye brukt, men Cochrane 20075 viser noe mangelfull dokumentasjon. Effekten kommer etter 4-8 mnd. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: link til CellCept behandling og pasientinfo.
    • Cyklofosfamid (Sendoxan® (L01A A01)FK). Cochrane 20075 viser effekt, men bruk er begrenset til alvorlige terapiresistente tilfeller pga toksisitet. For info om bivirkninger, dosering og kontrollopplegg: link til Sendoxan behandling og pasientinfo.
    • Andre medikamenter med kasuistikk rapportert effekt: rituximab6 (MabThera® (L01X C02)) Link til rituximab behandling, tacrolimus (Advagraf, Prograf), etanercept (Enbrel).

Alvorlige symptomer og rask forverring

Symptomene kan svinge og progrediere raskt. Pasienter med pustevansker eller svelgvansker kan raskt gå i respirasjonssvikt (myasthen krise – se link til akuttveileder), selv om armer og bein er sterke og pasienten kan gå. Da er det aktuelt med behandling som gir rask effekt: Intravenøs immunglobulin (IVIg)7 ellerPlasmautskiftning (PE). IVIg er lettest å administrere, effekten kommer ila 1-2 uker. PE virker raskere (noen dager) og kan ha god effekt hos pasienter som ikke responderer på IVIg.

MG og graviditet

  • Graviditet: Mestinon og PE er trygt. IVIg er lite studert. Prednisolon kan gi økt risiko for diabetes og preeklampsi. Imurel er teratogent (omdiskutert).
  • Fødsel: MG påvirker ikke uterus muskulaturen. Regional anestesi (lidokain) foretrekkes fremfor keisersnitt. Noe økt perinatal mortalitet. Magnesium sulfat kan gi MG krise og er kontraindisert
  • Postpartum: Forbigående neonatal myastheni rammer ca 15%. Barnet må derfor observeres nøye i 4 døgn (oftest forbigående symptomer 1. døgn). Kan behandles med Prostigmin (neostigmin) (2,5 mg/ml) 0,01-0,04 mg/kg/dose sc/im x 6 .
  • Amming: Mestinon og Prednisolon er uproblematisk. Unngå imm. suppr. med.

MG og anestesi

Lokal eller spinal anestesi foretrekkes. Lidokain foretrekkes. Bruk nevromuskulær blokkade med forsiktighet. Selv lave doser ikke-depolariserende midler (tubocurarin og pancuronium) gir langvarig blokkade med langvarig behov for postoperativ assistert ventilasjon. Depolariserende midler (succinylcholin) må også brukes med forsiktighet

Medikamenter som kan forverre MG

  1. Bør ikke brukes: α-Interferon og D-penicillamin.
  2. Kan forverre symptomene og bør brukes med forsiktighet:
    • Visse narkosemidler (Succinylcholine, d-tubocurarine)
    • Kinin, kinidin, og prokainamid
    • Visse antibiotika:
      • Aminoglykosider (gentamycin, kanamycin, neomycin, og streptomycin)
      • Quinoloner (feks ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, og pefloxacin)
      • Makrolider (erythromycin, azithromycin) og ketolider (særlig telithromycin)
    • Beta-blokkere (tabletter og øyedråper): propranolol, timolol maleat
    • Kalsium-kanal blokkere
    • Magnesium salter (avføringsmidler og syrenøytraliserende med høye Mg2+ konsentrasjoner)
    • Iodinerte kontrastmidler
    • Sovemedisiner, beroligende medikamenter (benzodiazepiner)
    • Botulinum toxin
  3. Mange andre medikamenter er rapportert å kunne gi forverring hos enkelte. Alle med MG bør være på obs på forverring ved nye medikamenter. En oppdatert liste over alle medikamenter som kan innvirke fines på web siden til den amerikanske MG foreningen (Link til)

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

  • Foreningen for Muskelsyke:
    Bergsalléen 21 0854 Oslo
    Telefon : 23 21 54 50
    www.ffm.no
    For henvendelser som har med medlemskapet å gjøre:
    ta kontakt med Beth på
    telefon 23 21 54 51
    Telefax : 23 21 54 50
    Epost : ffm@ffm.no