MS - Multippel Sklerose

• Attakkvis MS: Tilbakevendende attakker med nevrolgiske symptomer som varer minst 24 timer (ikke i forbindelse med feber eller infeksjon) og som går i komplett eller delvis remisjon ila noen uker. Typiske symptombilder er optikusnevritt, inkomplett myelitt, hjernestamme utfall (svimmelhet, ustøhet, dobbeltsyn), hemisfære utfall, eller paroksysmale symptomer (feks toniske spasmer eller trigeminussnevralgi)
• Primær progressiv MS (PPMS): Gradvis sykdomsutvikling (over minst 12 måneder) med CNS symptomer og funn som som ikke viser tegn til remisjon, men stabile perioder kan forekomme

MR (magnetisk resonanstomografi)

Ryggmargsvæske (CSF)

VER (Visual evoked respons)

Atakkvis MS (RR MS)

Primær progressiv MS

Viktige differensialdiagnoser er andre tilstander med multifokal klinikk: cerebrovaskulær sykdom, metastaser/cancer og CNS infeksjoner. Dersom pasienten kommer til diagnostikk ved første symptom (CIS) er det også viktig å vurdere om det er akutt disseminert encephalomyelitt (ADEM). Nevromyelitis optica (NMO) er en aktuell differensialdiagnose bl a ved residiverende eller bilateral optikusnevritt og alvorlig myelitt. Ved samtidig annen inflammatorisk sykdom som for eksempel systemisk lupus erythematosus (SLE), Sjøgrens sykdom eller sarkoidose må en være varsom med å stille MS diagnosen.

Se liste over "røde flagg" og oversiktsartikkel² for utfyllende oversikt over differensialdiagnostiske vurderinger.

Pasienter med ett (første) MS suspekt inflammatorisk sykdomdbilde (for eksempel optikus nevritt, myelitt, hjernestammesyndrom eller annet) som ikke fyller MR kriteriene for MS (se kriterier) sies å ha et CIS (clinically isolated syndrome). Les mer om CIS

• Aktiv attakkvis MS (RRMS), dvs minst ett attakk innenfor siste år
  • ved raskt utviklende alvorlig RRMS (minst 2 funksjonsnedsettende attakk i løpet av ett år, og kontrastoppladende lesjon på MR eller signifikant økning i antall T2-lesjoner sammenliknet med nylig MR) er det indiaksjon for å starte direkte med et andrelinje preparat
• CIS med MS typiske MR lesjoner, men som ikke fyller kriterier for disseminering i tid: Det er vist at behandling med interferon/glatirameracetat reduserer risikoen for utvikling til MS (dvs nytt klinisk attakk) og tilkomst av nye MR lesjoner. Det er likevel omdiskutert om alle bør behandles (les mer i CIS kapittel):
  • Nasjonale faglige retningslinjer anbefaler oppstart hvis man finner MS typiske MR lesjoner
  • Alternativt opplegg er å følge pasienten med tette MR kontoller initialt (etter 1-3 mnd) og anbefale behandling straks det oppstår nytt attakk (på MR eller klinisk)
  • Dersom ikke behandling startes umiddelbart eller etter tidlig tett oppfølging, må pasienten følges videre med halvårlig/årlig kontroll (klinikk og MR) og tilbys behandling ved tegn til ny sykdomsaktivitet
• Interferon beta (Betaferon^®, Extavia^®, Rebif^®) kan i noen tilfeller være indisert ved sekundær progressiv MS med fortsatte attakker
• Ikke indisert i ren progressiv fase av sekundær progressiv MS eller ved primær progressiv MS

Effekten av førstelinjepreparater vurderes som like effektmessig, men det er mulige små innbyrdes forskjeller som kan påvirke valg av medikament:

• Høy sykdomsaktivitet, men ikke indikasjon for natalizumab-behandling: vurdere høydosert interferon beta (Extavia^®, Betaferon^®, Rebif^®) eller glatirameracetat (Copaxone®).
• Vansker med injeksjonsbehandling (sprøyter): vurder lavdosert interferon beta injeksjon en gang per uke (Avonex^®)
• Kjent overfølsomhet for temperaturstigning: vurder glatirameracetat (Copaxone^®) - gir ikke influensaliknende symptomer
• Hvis glatirameracetat må seponeres pga bivirkninger: vurder Avonex^® som har lav risiko for utvikling av nøytraliserende antistoffer.
• Hvis pasienten har problemer med praktisk håndtering av medisin – blanding og injeksjon – vurdere medikament hvor det er tilgang på ferdigfylte sprøyter og egnet utstyr for injeksjon
• Økonomi: kostnaden er høy og kan variere betydelig mellom preparatene. Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS) innhenter årlige prisanbud på oppdrag fra Helseforetakene. På bakgrunn av faglige vurderinger og innkomne anbud gis det anbefalinger.

• Kliniske kontroller hver 6. måned (evt alternerende mellom lege og MS sykepleier) for vurdering av klinisk sykdomsaktivitet og bivirkninger (se mer i praktiske retningslinjer for oppfølging)
  • Nye atakker ?
  • Progresjon av funskjonssvikt ? - EDSS og Symbol Digit Modalities Test (SDMT) utføres årlig
  • Registreres årlig i Norsk MS register og Biobank (http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/ms/Sider/norsk-ms-register-og-biobank.aspx )
• MR kontroller en gang per 1-2 år og ved klinisk mistanke om suboptimal effekt. Nye T2 lesjoner eller forekomst av kontrastoppladende lesjoner tyder på sykdomsaktivitet
• Atakkbehandling gis etter vanlige retningslinjer

Før evt seponering skal en optimalisere behandlingsprosedyren med hjelp av MS sykepleier og evt skifte mellom de forskjellige preparatene

• Suboptimal effekt: Hvis sykdomsaktivitet klinisk (gjentatte atakker med klar funksjonssvikt) og/eller på MR (klar økning i antall lesjoner eller påvisning av kontrastoppladende lesjoner ) - vurder eskalering til andre eller tredjelinjebehandling
• Intraktable bivirkninger eller allergi: skift til annet preparat, hvis både et interferon og glatirameracetat er prøvd: vurder andrelinjebehandling
• Bekreftet høy konsentrasjon av nøytraliserende antistoffer (Nabs)
• Utvikling av sekundær progressiv MS : Ved utvikling til sekundær progressiv MS uten inflammatorisk aktivitet (ingen atakker elle nye MR lesjoner) vurder seponering fordi immunmodulerende behandling ikke har effekt på progresjon i denne fasen
• Graviditet

• RRMS med høy sykdomsaktivitet til tross for behandling med et førstelinje medikament, dvs minst ett atakk foregående år og/eller sikker økning i antall T2-lesjoner eller påvist kontrastoppladende MR lesjon
• Raskt utviklende alvorlig RRMS, dvs minst 2 funksjonsnedsettende attakk i løpet av ett år, og kontrastoppladende lesjon på MR eller signifikant økning i antall T2-lesjoner sammenliknet med nylig MR
• Intoleranse/allergier for førstelinjepreparatene: pasienten skal ha signifikant intoleranse og skal ha prøvd ut både et interferon-beta preparat og glatirameracetat.
• Natalizumab og gilenya er ikke indisert ved klinisk isolert syndrom – CIS
• Natalizumab og gilenya er ikke indisert ved sekundær progressiv (SPMS) eller ved primær progressiv MS (PPMS).

Det kan være forskjellige forhold som gjør det naturlig å velge ett medikament fremfor et annet.

• Tilfeller hvor det kan være naturlig å vurdere natalizumab fremfor fingolimod:
  • Annen sykdom som krever særlig oppfølging/ overvåking ved fingolimod-behandling, feks hjertesykdom og lungesykdom, diabetes eller gjennomgått uveitt
  • Gjennomgått maculaødem
  • Påvist intoleranse for fingolimod

• Tilfeller hvor det kan være naturlig å vurdere fingolimod fremfor natalizumab:
  • Positiv JC-virus status i kombinasjon med tidligere gjennomgått immunsuppressiv behandling som til sammen kan medføre betydelig økt risiko for PML
  • Tidligere påvist intoleranse for natalizumab
  • Bekreftet positiv NAb-Tysabri analyse
  • Praktiske forhold vanskeliggjør oppmøte for infusjon hver 4. uke
• Økonomi: kostnaden ved andrelinjebehandling er høy og kan variere mellom preparatene. Legemiddelinnkjøpssamarbeid LIS innhenter årlige prisanbud på oppdrag fra Helseforetakene. På bakgrunn av faglige vurderinger og innkomne anbud gis det anbefalinger.

• Kliniske kontroller etter 3 og 6 mnd i starten og deretter hver 6. måned for vurdering av klinisk sykdomsaktivitet og bivirkninger (se mer i praktiske retningslinjer for natalizumab (Tysabri^®) og fingolimod (Gilenya^®))
  • Nye atakker ?
  • Progresjon av funskjonssvikt ? - EDSS og Symbol Digit Modalities Test (SDMT) utføres årlig
  • Registreres i Norsk MS register og Biobank 1 x årlig http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/ms/Sider/norsk-ms-register-og-biobank.aspx
• MR kontroller ca en gang årlig
• Atakkbehandling gis etter vanlige retningslinjer

• Alvorlig allergisk- /anafylaktoid reaksjon
• Mistanke om PML (natalizumab) eller annen opportunistisk infeksjon
• Mistanke om cancer
• Nyoppståtte andre sykdommer eller annen behandling som innebærer kontraindikasjon mot behandling
• Bekreftet påvisning av NAb (natalizumab)
• Planlagt eller bekreftet graviditet
• Manglende effekt – vanligvis ved uendret eller økende attakkrate og/eller økende funksjonssvikt
• Manglende effekt – vanligvis ved uendret eller økende attakkrate og/eller økende funksjonssvikt

• Svært aktiv attakkvis RRMS med hyppige attakker til tross for behandling med første- og andrelinjebehandling
• Svært aktiv og rask utvikling av sekundær progressiv MS med fortsatt kliniske eller subkliniske (MR) holdepunkter for inflammatorisk sykdomsaktivitet
• Ikke indisert ved CIS, sekundær progressiv (SPMS) uten inflammatorisk aktivitet eller ved primær progressiv MS (PPMS)

Oppfølging og seponering

Dalfampridine (Fampyra^®): Kalium kanal blokker som har vist å bedre gangfunksjon hos noen MS pasienter⁴. Responderne hadde en bedring på ca 25% fra utgangspunktet.

Fampyra^® er indisert for bedring av gangfunksjonen hos voksne pasienter med multippel sklerose og problemer med å gå (EDSS 4–7). Dose 10mg X2. Innledende forskriving bør begrenses til 2 ukers behandling, da kliniske fordeler vanligvis skal kunne identifiseres innen 2 uker etter behandlingsstart med Fampyra. En tidskontrollert gangtest, anbefales for å evaluere forbedringene etter to uker. Dersom ingen forbedringer observeres, bør Fampyra seponeres. Kontraindisert ved nyresvikt og kramper (screening EEG anbefales), forsiktighet ved kardiovaskulære sykdommer. Undersøkelse av nyrefunksjonen før behandling og regelmessig overvåking under behandlingen anbefales hos alle pasienter.

• Fysioterapi /trening: Ved mild spastisitet kan det være nyttig med trening (for å opprettholde styrke og kondisjon) og tøyeøvelser (hjemme eller hos fysioterapeut). Ved mer uttalt spastisitet kan det i tillegg være behov for:
• Medikamentell peroral behandling:
  • 1.-valg: Baklofen (Baklofen^®, Lioresal^®) 5 mg po x 1-3, gradvis opptrapping til 30-90 mg daglig
  • 2.-valg:
    • Clonacepam (Rivotril^®): 0,5-1 mg tbl før leggetid mot nattlige spasmer, evt i tillegg til baklofen
    • Tizanidin (Sirdalud, Zanaflex) (reg. fritak): 2 mg x 3-4, maks. 36 mg daglig
• Alternativer ved uttalt spastisitet:
  • Intratekal baklofen: Testdose (30-50 mikrogr) settes i forbindelse med spinalpunksjon, effekt vurderes påfølgende timer. Ved positiv test henvises pasienten til nevrokirurgisk avd. RH for implantering av baklofenpumpe (0,1-0,4 mg/dag), som påfylles regelmessig lokalt
  • Botulinum toxin: aktuelt ved fokal spasitisitet som hemmer funksjon eller pleie. Settes intramuskulært med minst 3 mnd mellomrom.
• Annet: Cannaboider har vist effekt ved spastisitet hos noen⁵. Et pragmatisk syn er at cannabinoider kan være nyttig ved spastisitet assosiert med sentral smerte. Sativex^® munnspray som inneholder dronabinol (delta-9 tetrahydrocannibinol) og cannabidiol (CBD) brukes av noen som add-on ved MS spastisitet, men det anbefales å slutte etter fire uker dersom manglende effekt.

• Muskel-skjellett relaterte smerter pga stivhet, spastisitet kan lindres av fysioterapi eventuelt i kombinasjon med medikamenter; NSAIDS, paracetamol, tricycliske antidepressiva (TCA).
• Hudrelaterte smerter pga trykksår, immobilitet og inkontinens kan lindres og forebygges med hudpleie, trykkavlastning, tilrettelegging, sårbehandling.
• Nevropatisk smerte (se egen prosedyre) Medikamentell behandling:
  • 1.-valg:
    • Antiepileptika: Gabapentin (Neurontin^® (N03A X12)^FK) først (NAV-prishensyn), og pregabalin (Lyrica^® (N03A X16)^FK) ved manglende effekt.
    • Antidepressiva: Amitriptylin (Sarotex^® (N06A A09)^FK), nortriptylin (Noritren^® (N06A A10)^FK), duloxetine (Cymbalta^® (N06A X21)^FK)
  • 2.-valg:
    • Karbamazepin (Tegretol^®)/ oxcarbazepin (Trileptal^®)
    • Fenytoin (Epinat^®)/ valproat (Orfiril^®)/ lamotrigin (Lamictal^®), topiramat (Topimax^®) kan forsøkes, men mindre dokumentasjon enn øvrige.
• Cannaboider (inkl dronabinol, Sativex,og cannabidiol) har vist effekt på nevropatiske smerter i små studier³
• Trigeminus nevralgi og andre paroxysmale symptomer
  (Se link til prosedyre for trigeminus nevropati)
  • 1.-valg: Karbamazepin eller gabapentin
  • 2.-valg: Pregabalin, baklofen, fenytoin, etc

Alternativer: Behandlingsresistente smerter kan lindres med nervedestruksjon (Ganglion Gasseri blokkade, glycerolinjeksjon evt. gammaknivbehandling). Mikrovaskulær dekompresjon er mindre aktuelt ved trigeminusnevralgi hos MS pas.

Behandle faktorer som kan forverre; som gjennomgang av medikament forbruk, optimalisere søvnhygiene inkludert behandling av symptomer som forstyrrer søvn (spastisitet, smerter, blæredysfunksjon m.m.), behandle depresjon og stimulere til fysisk aktivitet.

Medikamenter:

• 1.-valg: Amantadine hydroklorid (Symmetrel (uregistrert): 100 mg x 1-2
• 2.-valg: Modafinil (Modiodal^® (N06B A07)^FK) 200 mg om morgenen (evt 100 mg morgen og 100 mg kveld), sakte opptrapping (evt. 25 mg per uke) bør seponeres etter 1 måned ved manglende effekt. Må søke om refusjon

• Vanskelig å behandle. Medikamenter (gabapentin, klonazepam, propranolol, levetiracetam) kan forsøkes, men ikke god dokumentasjon for effekt.
• Unilateral thalamotomi kan hjelpe på tremor, men brukes lite pga potensielle bieffekter (dysfagi, dysartri, paralyse)
• DBS kan være aktuelt ved distal tremor med god proksimal stabilitet

• Tilpasse mengde og konsistens (små porsjoner, moset mat, fortykningsmiddel), optimalisere hodestilling ved svelging
• Undersøkelse og rådgivning fra logoped med erfaring fra problemstillingen kan være nyttig
• Sonde eller PEG skal vurderes ved sviktende ernæring og vekttap.

• Husk å teste for UVI ved symptomer fra nedre urinveier.
• Dårlig blæretømning (restturin >100 ml) skal vurderes for ren intermitterende kateterisering (RIK)
• Ved overaktiv blære (uimotståelig vannlatingstrang og evt inkontinens) prøv antimuskariner hvis resturin <100ml: tolterodin (Detrusitol^®) (G04B D07)^FK), oksybutynin (Kentera^® (G04B D04)^FK) depotplaster, solifenacin (Vesicare^® (G04B D08)^FK), darifenacin (Emselex^®, fesoterodin (Toviaz^®)). Alle kan skrives på blå resept - ref pkt N39.4 (hyperaktiv blære med lekkasje)
• Bekkenbunnstrening
• Ved kombinasjon av plager brukes både RIK og medikamenter
• Desmopressin (Minirin^® (H01B A02)^FK) kan være nyttig som engangsdose ved behov, eller om kvelden for å hindre nattlig vannlating. Kan skrives på blå resept ved enurese (F98.0), ellers hvit resept.
• Ved utalte plager må pasienten henvises til urolog/uroterapeut for kartlegging og behandling. Det kan da være aktuelt med botulinum toxin a injeksjonsbehandling i blære (Må som regel gjentas etter 10 mnd), sakral nevromodulasjon eller kirurgi ved særlige uttalte plager.

• Obstipasjon behandles i første omgang med:
  • Kostholdsråd med inntak av fiber og tilstrekkelig væskeinntak, fysisk aktivitet og regelmessighet (tømningsregime), refleksmediert tømming
  • Det er viktig med gjennomgang av medikament forbruk som evt. forsterker plagene
  • Medikamenter kan være nødvendig;
    • peroralt
      - Bløtgjørende midler (A06A A) (eks. flytende parafin), kontaktlaksantia (A06A B) (eks.Toilax^®, Dulcolax^®, (A06A C))
      Volumøkende midler (eks. loppefrø ), osmotisk virkende midler (A06A D) (eks. laktulose, Duphlac®)
    • eller rektalt
      - Klystermidler (A06A G) (eks. Toilax^®, Glyserol, Klyx, Microlax)
  • Colostomi eller ileostomi kan i sjelden tilfeller være aktuelt
• Inkontinens henger tidvis sammen med uttalt obstipasjon og kan bedres ved behandling av dette.
  • Det er hjelpemidler tilgjengelig som eksempelvis analplugg
  • Ved uttalte og vedvarende plager (obstipasjon/inkontinens) skal en henvise til gastroentreolog for kartlegging og behandlingstiltak.
  • I særlige tilfeller kan kirurgi være nødvendig

Ofte multifaktorielt; sekundært til funksjonsnedsettelse, sphincterproblemer, tørre slimhinner, endret sensibilitet og smerte, kognitiv svikt, depresjon, fatigue, bivirkning til medikamenter og endret libido. Kan bedres ved optimal behandling av nevnte forhold

• Erektil dysfunksjon
  • Medikamenter for peroral behandling: Sildenafil (Viagra^®), tadalafil (Cialis^®), vardenafil (Levitra^®)
  • Medikamenter til lokal applisering: Alprostadil uretralstift (Bondil^®), alprostadil til injeksjon (Caverject^®), evt Papaverin injeksjoner (ureg).
  • Mekaniske hjelpemidler: Pumpe, klemme

• Depresjon ved MS behandles som depresjoner i befolkningen for øvrig
• Emosjonell inkontinens (pseudobulbær affekt) kan behandles med SSRI-preparater
• Kognitiv dysfunksjon krever kartlegging og rådgivning med tilrettelegging av daglige aktiviteter kan redusere probler knyttet til dette. Dette er viktig både i familien og hjemmet samt i arbeidssituasjon med evt. tilrettelegging omskolering

• Om Avonex
• Om Betaferon
• Om Copaxone
• Om MS
• Om Novantrone
• Om prednisolonhale
• Om Rebif
• Om Tysabri
• Om VEP
• Om høydose steroider
• Nasjonal standard for diagnostikk, behandling og oppfølgning

Eiksåsen MS-Hjem
Eiksåsen MS-hjem gir vurderings- og rehabiliteringsopphold til mennesker med langtkommet MS Det er et landsdekkende tilbud på spesialisthelsetjenestenivå. Oppholdet finansieres etter avtale med de regionale helseforetakene. Dette er en privat institusjon som eies og drives av Eiksmarka Sanitetsforening. Hjemmet ligger i Bærum utenfor Oslo.

Epost: eik-hjem@online.no
Telefon: 67 16 74 70

MS-Senteret Hakadal AS
Et tverrfaglig ressurssenter innen MS-rehabilitering MS-senteret er en del av spesialisthelsetjenesten i Norge. Det tilbys to typer opphold:
• Informasjonskurs for personer som har fått diagnosen MS. Hensikten er å systematisk forebygge på et tidlig stadium. Virkemidler er informasjon, samtalegrupper og nettverksarbeid. Oppholdets varighet er ca.14 dager.
• Rehabiliteringsopphold: Det arbeides etter en internasjonal modell som innebærer at det er en selv som må ha et aktivt forhold til egen rehabilitering. Det utarbeides mål for oppholdet og de ulike faggruppene tilbyr sine tjenester etter et individuelt tilpasset program. Oppholdets varighet er på ca.4 uker.

E-post: info@ms-senteret.org
Internett: www.ms-senteret.org
Telefon: 67 07 63 95

Nyttige internettsider
http:// www.ms-kompetansesenter.no Nasjonaltkompetansesenter for MS står bak hjemmesiden. Skal gi et landsdekkende tilbud til pas., pårørende, helsepersonell og andre med behov for info, rådgivning og veiledning om MS.
MS - register og biobank: http://www.helse-bergen.no/omoss/avdelinger/ms/Sider/norsk-ms-register-og-biobank.aspx
www.ms.no
En side for pas. først og fremst, av MS-forbundet. Informasjon om forbundet, lokallag, sykdommen og forskning, men krever innmelding med innbetaling som gir brukernavn og passord for full tilgang.