Migrene

• Migrene er en episodisk hodepineforstyrrelse som kjennetegnes av anfall med oftest unilateral hodepine av pulserende karakter, som ledsages av kvalme og brekninger, foto- og fonofobi, og forverres ved fysisk anstrengelse. Mange migrenepasienter har også spenningshodepine. Noen har migrene med aura.
• Migrene aura er et reversibelt fokal nevrologisk symptom som vanligvis utvikles gradvis over 5–20 minutter og varer under 60 minutter. Aura kan forekomme uten påfølgende hodepine.
• Prevalensen av migrene er på ca 18% hos kvinner og 6% hos menn. De aller fleste får første anfall før 40-års alder. Tendens til at anfallene blir mildere med alderen. Stor variasjoner i intensitet.

I følge IHS klassifikasjonen (ICHD-II)-link til nettside- kan migrene deles inn i flg typer:

• Migrene uten aura
• Migrene med aura
  • aura med hodepine (med eller uten migrenetrekk)
  • aura uten hodepine
  • familiær hemiplegisk migrene
  • sporadisk hemiplegisk migene
  • basilaris-type migrene
• Anfallsvise symptomer i barndommen som vanligvis er forløpere til migrene
  • Cyclisk oppkast
  • Abdominal migrene
  • Benign paroksysmal vertigo
• Retinal migrene
• Komplikasjoner til migrene
  • Kronisk migraine
  • Status migrenosus
  • Persisterende aura
  • Migrenøst infarkt
• Sannsynlig migrene

I følge ICHD-II:

• Migrene uten aura:
  • A) Minst 5 anfall som oppfyller punktene B-D
  • B) Hodepineanfall som varer mellom 4 og 72 timer
  • C) Hodepinen har minst to av følgende karakteristika:
    1. Ensidig lokalisasjon.
    2. Pulserende kvalitet.
    3. Moderat til betydelig intensitet (hemmer eller forhindrer normal aktivitet).
    4. Forverres av å gå i trapper eller lignende vanlig fysisk aktivitet.
  • D) Under hodepinen forekommer minst ett av følgende punkter:
    1. Kvalme og/eller oppkast.
    2. Lyd- og lysskyhet.
  • E) Andre mulige årsaker til hodepinen er utelukket
    
    
• Migrene med aura:
  • A) Minst 2 anfall som oppfyller B)
  • B) Migreneaura som fyller følgende kriterier:
    1. Aura består av minst en av flg, men uten pareser:
       • fullt reversible visuelle symptomer - positive (lysglimt/flimmerskotomer, flekker eller linjer) og/eller negative (skotomer, synstap).
       • fullt reversible sensoriske symptomer - positive (parestesier) og/eller negative (nummenhet)
       • fullt reversibel taleforstyrrelse (dysfasi)
       
       
    2. Minst to av flg:
       • homonyme visuelle symptomer og/eller ensidige sensoriske symptomer
       • minst et aura symptom utvikles gradvis over ≥5 minutter og/eller forskjellige aura symptomer følger etter hverandre over ≥5 minutter. (typisk at sensoriske fenomener utbrer seg langsomt)
       • hvert symptom varer ≥5 og ≤60 minutter.

    Typisk er at hodepinen følger etter auraen med ett fritt intervall på under 60 minutter (Den kan også begynne sammen med auraen)

  • Aura uten hodepine: (Tidligere kalt migreneekvivalent) Migrene med aura kan hos noen pasienter presentere seg med bare aura anfall uten hodepine. En del har hatt typisk aura med migrene tidligere i livet, men etterhvert mister hodepinen migrenekarakter eller forsvinner helt mens auraanfall består. Det er viktig å skille fra TIA. Hvis pasienten er over 40 år, aura er veldig kort eller lang, og mangler positive fenomener (feks hemianopsi), bør det gjøres TIA utredning.
    
    
  • Basilaris-type migrene: Aura består av minst to av følgende fullt reversible symptomer (og ingen pareser): dysartri, vertigo, tinnitus, redusert hørsel, dobbeltsyn, visuelle symptomer samtidig i temporale og nasale felt på begge øyne, ataksi, redusert bevissthet, bilaterale parestesier
    
    
  • Retinal migrene: Repeterte anfall med monokulært synstap (inkludert skotomer, og blindhet), assosiert med migrenehodepine. Obs - skill fra hemianopsi. Bør utredes mtp andre årsaker til monokulært synstap; feks øyelidelse, amaurosis fugax, optikusnevropati, carotis disseksjon.
    
    
  • Familiær hemiplegisk migrene (FHM)¹: Migrene med aura som består av hemiparese i tillegg til andre typiske aura, og minst en første- eller andregrads slektning med det samme (aut dom).
    Paresen er ofte uttalt, varer mer enn en time og hos noen få mer enn en dag. Noen har redusert bevissthet (evt koma), konfusjon, feber og CSF pleocytose.
    Det er funnet mutasjoner i CACNA1A genet (FHM1) og ATP1A2 genet (FHM2). Ca 50% av FHM1 familier har kronisk progressiv cerebellar ataksi i tillegg til migrene.
    
    
  • Sporadisk hemiplegisk migrene: samme som familiær type, men negativ slektsanamnese.
    
    
• Kronisk migrene: Den vanligste av de kroniske hodepinene. Starter oftest som migrene uten aura, over tid blir de typiske migrenekarakteristika mindre uttalt, og anfallene går ofte rett over i en tilstand med tensjonshodepine som igjen kan blusse opp til et migreneanfall. Migrenemedisiner virker fortsatt, men det typiske er at effekten blir dårligere etter hvert og det er et behov for å bruke mer medisin. Kronisk migrene defineres som minst tre mnd med hodepine > 15 dager/mnd, og oppfylte migrenekriterier minst >8 dager/mnd uten medikamentoverforbruk. Diagnosen kronisk migrene kan også stilles hos pasienter med >15 hodepinedager/mnd og tidligere kjent migrene. Når kronisk migrene er assosiert med medikamentoverforbruk kan man kun stille diagnosen mulig kronisk migrene eller mulig medikamentoverforbrukshodepine (les mer om diagnostikk og behandling av kronisk daglig hodepine og MOH).
  
  
• Status migrenosus: Langvarig (>72t) alvorlig migreneanfall. Hodepinen er kontinuerlig gjennom hele anfallet eller avbrutt av hodepinefrie intervaller som varer mindre enn 4 timer (man ser bort fra avbrytelser under søvn og korte lindringer av medikamenter). Kan skyldes medikamentoverforbruk.
  
  

• Migrenøs vertigo: Anfallsvis vertigo med eller uten hodepine. Neuhauser kriterier ²:
  • Anfallsvis vertigo av moderat eller alvorlig karakter
  • Migrene i anamnesen
  • Ett av flg migrenøse symptomer under minst 2 vertigoanfall: migrenøs hodepine, fotofobi, fonofobi, visuelle eller andre aura
  • Andre årsaker til vertigo utelukket

• Diagnosen stilles på klinisk grunnlag
• MR caput og evt MR/CT angio kan være aktuelt for å utelukke andre årsaker til anfallsvis hodepine, feks AVM eller aneurisme.
• MR funn ved migrene: Små høyintense lesjoner i hvit substans på T2 finnes oftere hos migrenepasienter (særlig kvinner) enn kontroller (selv når en korrigerer for cerebrovaskulære risikofaktorer). Det er også funnet infarktliknende forandringer i cerebellum hos kvinnelige migrenepasienter med aura. Funnene har intet klinisk korrelat og har usikker betydning.

Pasienter som har migrene med aura har økt risiko for iskemisk hjerneslag hvis de røyker og bruker p-piller³. Risikoen er høyest ved hyppige anfall, og visuelle aura med lang varighet. Pasienter med migrene med aura bør frarådes å røyke. Kvinner med migrene og aura bør frarådes å bruke p-piller.

Virker best dersom de taes tidlig i anfallet. Tablettformulering kan virke dårlig på grunn av oppkast eller dårlig ventrikkeltømning. Rektal, nasal eller parenteral administrasjon gir sikrere virkning.

• Antiflogistika i relativt store doser. Formuleringer med raskt innsettende effekt bør foretrekkes framfor enteroformuleringer.
  • (Ibumetin^® (M01A E01)^FK). 400-600mg tbl. Hvit resept.
  • naproxen (Naproxen^® (M01A E02)^FK): 500-1000 mg tbl. Blå resept, refusjonskode G43.
  • diclofenac (Cataflam^® (M01A E02)^FK): 50-100 mg tbl. Blå resept, refusjonskode G43.
    
• Antiemetika kan være nyttig fordi kvalmen hos enkelte er et vel så stort problem som smertene.
  • metoklopramin (Afipran^® (A03F A01)^FK): 10-20 mg (stikkpiller eller tbl). Hvit resept.
    
    
• Triptaner har karkonstringerende effekt som er relativt spesifikk for blodkar i hodet. Smertene lindres hos 60-80% i løpet av et par timer. Brukes oftest som tabletter, mens sumatriptan finnes også som stikkpille, nesespray (også zolmitriptan) og injeksjon som er nyttig hos de med mye kvalme.
  Virker også om de taes et stykke ute i anfallet, men liten virkning hvis de taes før anfallet eller under auraen.
  Vanlige bivirkninger (oftest kortvarige og milde) er press i brystet, nummenhet, varmefølelse i hodet.
  Kontraindikasjoner er koronarsykdom, gjennomgått hjerneslag eller dårlig kontrollert hypertensjon, og graviditet. Må ikke kombineres med ergotamin. Man har tidligerer trodd at triptaner ikke bør brukes ved hemiplegisk eller basilær migrene, men det finnes nå litt dokumentasjon⁴,⁵på at det er trygt å bruke dem også ved disse migrenetypene.
  
  • sumatriptan (Sumatriptan^® (N02C C01)^FK) eller (Imigran^® (N02C C01)^FK): Tbl (50mg og 100mg): vanlig dose er 100 mg, maks 300 mg per døgn, minst 2 t mellom dosene. Nesespray 20mg, maks 40mg per døgn. Stikkpiller 25mg, maks 50mg per døgn. Sprøyte 6mg, maks 12 mg per døgn, minst 1 time mellom.
  • naratriptan (Naramig^® (N02C C02)^FK): 2,5mg tbl.
  • zolmitriptan (Zomig^® (N02C C03)^FK): 2,5mg og 5mg tbl, nesespray (hvit resept).
  • rhizatriptan (Maxalt^® (N02 C04)): 5mg og 10mg tbl.
  • almotriptan (Almogran^® (N02 C05)): 12,5mg tbl.
  • eletriptan (Relpax^® (N02 C06)): 20mg og 40mg tbl.
    
    Regler om forskrivning av triptaner: Alle kan skrives på blå resept med refusjonskode G43, men følende vilkår må være oppfylt:
    - Hodepinekalender (link til) skal brukes og bruken dokumenteres i jrn
    - Sumatriptan^® tabletter skal forsøkes først (lavest pris). I tillegg kan inntil 2 andre triptan-preparater forskrives samtidig. Hvert forskrevne triptan-preparat skal forsøkes ved minst 3 migreneanfall med mindre pasienten opplever uakseptable bivirkninger. Pakningsstørrelsen forskrevet skal være tilpasset antall doseringer nødvendig for utprøving.
    - Hvis pasienten ikke oppnår ønsket effekt eller får uakseptable bivirkninger av triptan-preparatene som er forsøkt, kan ytterligere 3 triptan-preparater forskrives samtidig.
    - Etter utprøving kan pasienten fortsette behandling med andre triptan-preparater enn sumatriptan tabletter kun dersom det i hodepinekalenderen er vist at:
    1. De har bedre effekt og/eller mindre bivirkninger enn sumatriptan tabletter, eller
    2. Sumatriptan tabletter alene ikke er tilstrekkelig for optimal anfallsbehandling. - Årsaken til behandling med andre triptan-preparater enn sumatriptan tabletter skal dokumenteres i journalen.
    
    
• Ergotamintartrat - (Anervan^® (N02C A72)^FK) (et kombinasjonspreparater med koffein, meprobamat og et antihistamin) i engangsdoser på 0.5-2mg er nesten like effektive som triptanene, men bivirkninger (bla perifer vasokonstriksjon) og avhengighet er et stort problem, og de brukes derfor kun unntaksvis. Anbefales ikke hos pasienter som har mer enn 3 anfall/ måned. Dagsforbruket bør ikke overstige 4 mg, og årsdosen bør helst ligge under 100 mg. Ergotaminer skal ikke kombineres med triptaner. Det bør gå minst 6 t mellom inntak av triptan og ergotamin, og 24 t mellom ergotamin og triptan.
  Hvit resept.
  

Migrenehodepine som har vart over 3 døgn

• Annen alvorlig sekundær hodepine må utelukkes
• Prøv evt vanlig anfallsbehandling som skissert over, med antiemetika, og i.v. hydrering dersom pasienten har kastet opp mye og ikke fått i seg væske.
• Steroider: (Prednisolon^® (H02A B06)^FK) 60-80 mg tabl.,
  evt. methylprednisolon (Solu-Medrol^® (H02 B04)) 40–80 mg i.v, evt gjenntatt hver 6. time inntil 4 ganger
• prochlorperazin (Stemetil^® (N05A B04)^FK) 3-4 tabl a 5mg som engangsdose.
• evt levopromazin (Nozinan tabl, inj) se over

Studier har vist at IV dihydergot kan bedre kronisk migrene. I en ny studie der pasientene fikk IV dihydergot i 5 dager oppnådde ca 75% fravær av hodepineanfall innen 1 mnd etter behandling. Behandlingseffekten varte i gjennomsnitt 28 dager, men for de fleste vedvarte reduksjon i smerteintensitet og attakkhyppighet⁷. Les mer om DHE behandlingsprotoll. Forebyggende behandling ble startet hos endel pasienter ca en uke etter utskrivelse.

Forebyggende behandling bør overveies ved hyppige anfall (> 3/ måned) og kraftige anfall som responderer dårlig på anfallsbehandling. Utprøvingen i adekvate doser bør vare i minst 6 uker. Målet er reduksjon i intensitet og varighet av anfallene, ikke nødvendigvis fullstendig anfallsfrihet. Dersom behandlingen er effektiv kan det likevel være klokt å seponere etter ca 6-12 måneder for å vurdere om behovet fortsatt er til stede.
Følgende medikamenter har dokumentert effekt:

• Betablokkere uten egenstimulerende effekt; propranolol - (Inderal^® (C07A A05)^FK), timolol - (Blocadren^® (C07A A06)^FK), metoprolol - (Seloken^® (C07A B02)^FK), atenolol - (Atenolol^® (C07A B03 )) har en forbyggende effekt hos 30-40 %. Doseringen er noe lavere enn ved hypertensjon (f.eks. propranolol 80-160 mg/dag, metoprolol 100-200 mg/dag). Vanlige bivirkninger er tretthet, kalde ekstremiteter, bradykardi, astma og marerittdrømmer.
  Blå resept - refusjonskode G43
  
  
• Valproat (Orfiril^® (N03A G01)^FK) ⁸. Opptrapping til en døgndose på 900-1200 mg av depotformulering er vanlig. Vanlige bivirkninger er tretthet, vektøkning, gastrointestinale bivirkninger, trombopeni og ataxi. Leverskade er svært sjelden men kan være letal. Teratogenisitet og utvikling av polycystiske ovarier begrenser bruken hos yngre kvinner.
  Hvit resept. Søk evt individuell refusjon. Link til søknadsskjema
  
  
• Topiramat (Topimax^® (N03A X11)^FK) ⁸. Langsom opptrapping fra 12,5-25 mg daglig opptil en døgndose på 75-200mg. Vanlige bivirkninger er kognitive, kvalme, vekttap og anemi.
  Hvit resept. Søk evt individuell refusjon. Link til søknadsskjema
  
  
• Lisinopril (Zestril^® (C09A A03)^FK), en ACE-hemmer som brukes ved hypertensjon har migreneforebyggende effekt. Ved migrene bør doseringen starte på 5 mg x1 og økes i løpet av 2-3 uker til 15-20 mg x 1. Ortostatisk hypotensjon (svimmelhet og besvimelsestendens) samt tørrhoste er de vanligste bivirkninger, men lisinopril har generelt mindre bivirkninger enn beta-blokkere og valproat, og det kan brukes ved vanlige tilstander som astma og hjerteblokk. Det kan brukes hos fertile kvinner men må seponeres så snart graviditet er fastslått da det kan være terratogent i annet og tredje trimester.
  Hvit resept. Søk evt individuell refusjon. Link til søknadsskjema
  
  
• Candesartan (Atacand^® (C09C A06)^FK), en angiotensin II reseptor blokker som brukes ved hypertensjon, har migreneforebyggende effekt⁹. Doseringen er da 8 mg x 1 i en uke, så evt. 16 mg x1. Medikamentet har få bivirkninger og gir ikke hoste som lisinopril. Samme forsiktighetsregler som lisinopril hos fertile kvinner.
  Hvit resept. Søk evt individuell refusjon. Link til søknadsskjema
  
  
• Amitriptyline (Sarotex^® (N06A A09)^FK), kan forsøkes i langsomt opptrappende doser inntil en kveldsdose på 25-75 mg. Det er kontraindisert ved trangvinkelglaukom og urinretensjon og ved hjertesykdom. Andre bivirkninger er sedasjon, vektøkning, munntørrhet og obstipasjon. Blå resept. Refusjonskode -71 (kroniske, sterke smerter). Vilkår: smerteregistrering (hodepinekalender)
  
  
• Akupunktur har dokumentert effekt¹⁰
  
  
• Botulimuntoksin A har nå vist effekt ved kronisk migrene i en dobbelt blindet studie¹¹.

• Under graviditet må det legges stor vekt på ikke-medikamentelle tiltak. Kan evt ta (paracetamol^® (N02B E01)^FK) (tryggest). Acetylsaslicylsyre (Aspirin^® (N02B A01)^FK), Naproxen^® eller Cataflam^® kan prøves, men disse bør unngåes i siste trimester.
• Triptaner under graviditet kan ikke anbefales, selv om det ikke er vist sikre skadelige effekter på fosteret ved et begrenset forbruk
• Triptaner går over i morsmelk, men usikkert om det har betydning for barnet
• Forebyggende migrenemedikamenter bør seponeres før graviditet

Link til pasientinformasjon om migrene

Pasientorganisasjoner