Kort om

Metabolske muskelsykdommer (myopatier) skyldes genetiske defekter i enzymer invovert i omsetning av karbohydrater (glykogen-glukose) eller fett og produksjon av ATP i mitokondriene. De fleste er autosomalt recessive.
Om muskelmetabolisme: I hvile forbrenner muskler frie fettsyrer. Ved lav intensitetsbruk forbrennes både blodglukose og frie fettsyrer, ved langvarig lavintensitetsbruk nesten bare fettoksydering. Ved økende intensitet øker forbrenning av glykogen.
Typisk for metabolske myopatier er at fysisk aktivitet kan gi smerter, hevelse og ømhet i muskulaturen, ofte med utskillelse av myoglobin i urin (mørk urin). Pasienter med glykogenoser får muskelsmerter i forbindelse med hard anstrengelse, mens pasienter med forstyrrelser i fettstoffskiftet kan få myoglobinuri uten forvarsel og evt muskelsmerter etter langvarig moderat anstrengelse eller langvarig faste. Noen har også permanente pareser. Se oversiktsartikkel1

Klinisk presentasjon:

  • Pareser i proksimal muskulatur
    • Acid maltase mangel (AMD) - Pompes sykdom
    • Mitokondrie myopatier
    • Carnitin mangel, m fl
  • Intermitterende symptomer: smerter, kramper/stivhet evt myoglobinuri etter fysisk anstrengelse:
    • Mitokondrie myopatier
    • Carnitin palmitoyl transferase II (CPTII) mangel
    • Laktat dehydrogenasemangel (LDH)
    • Fosfofructokinasemangel
  • Både pareser og intermitterende symptomer
    • Myofosforylasemangel (McArdle)
  • Mitokondriemyopatiene kan også presentere seg med progressiv ekstern oftalmoplegi, uspesifikk tretthet og myalgi, anfallsvise pareser (evt med hodepine, kvalme, brekninger og metabolsk acidose) som kan utløses av infeksjon, alkohol, eller anstrengelse.

Diagnosen

  • Klinikk: pareser og/eller anfallsvise symptomer, evt mørk urin
  • CK er forhøyet hos de aller fleste (ikke alltid ved mitokondriemyopatier og ofte bare under anfall ved CPTII mangel - se nedefor)
  • EMG: kan være normal
  • Muskelbruk test: måle pl-laktat og pl-ammoniakk før og etter muskelbruk, se link til prosedyre
  • Muskelbiopsi: med måling av aktuelle enzymer
  • Andre prøver: s-lakatat, måling av enzymer i leukocytter, fibroblaster evt muskel Link til remisse. Evt måle organiske syrer i urin.

Link til diagnostisk algoritme2.

Inndeling

  • Myopatier som skyldes defekt i karbohydratstoffskiftet (glykogenosene)
    • feks Acid maltase mangel (Pompe), Glucose-6-phosphatase mangel, Debrancher enzyme mangel (Cori-Forbes disease), Brancher enzyme mnagel (Andersen disease), muskel phosphorylase mangel (McArdle disease), lever phosphorylase mangel, Phosphofructokinase mangel (Tarui disease), phosphorylase b kinase mangel; Phosphoglycerate kinase mangel Phosphoglycerate mutase deficiency, Lactate dehydrogenase mangel; Aldolase A mangel
  • Myopatier som skyldes defekt fettstoffskiftet
    • Karnitin Palmitoyl Transferase mangel, Karnitin mangel
  • Mitokondrie myopatier

Mer om noen typer

McArdles sykdom (myophosphorylase mangel)

  • Autosomal recessiv. Debuterer ofte før 20 års alder, men diagnosen stilles ofte en stund etter symptomdebut.
  • Muskelbruk utløser smertefull hevelse, prematur tretthet, eller svakhet
    • varer noen timer og lokaliseres til brukte muskler
    • varierende hva som utløser; tung løfting, oppoverbakke, løping
    • 50% har myoglobinuri
    • tåler gange på flate
  • Bedrer seg igjen etter en tids bruk ("Second wind") når fettsyre-forbrenning dominerer
  • Klinisk us er som oftest normal, men noen får muskelhypertrofi (24%) og noen får permanente proksimale pareser og mild atrofi (kun hos pas over 40 år)3.
  • Obs! varierende alvorlighet. Noen har bare tretthet og dårlig form.
  • Alle har høy CK
  • Diagnostikk: klinikk og enzymmåling (myophosphorylase) i muskel.

Acid maltase mangel (Pompes sykdom)

  • Autosomal recessive glykogenlagringssykdom. Defekt i enzymet alfa glycosidase (GAA)
  • Infantil form: de fleste dør før 2-års alder
  • Adult form: kan presentere seg når som helst etter 20 års alder med langsomt progredierende proximale pareser og atrofi. Respirasjonssvikt er vanlig og en del presenterer seg med det. Økt forekomst av basilarisaneurismer.
  • Diagnosen: - Analyse av lymfocytter med påvisning av glykogen granuler, er en sensitiv og spesifikk test. Muskel biopsi kan vise glykogen vakuoler. Enzyme måling (alfa glycosidase) i muskel, lymfocytter, eller hudfibroblaster. Link til remisse
  • Enzyme erstatning (glucosidase-a) er mulig. intravenøs, dyr behandling4.

Carnitin mangel

  • Debuterer i barndom el tidlig voksen alder som progressive proksimal muskelsvakhet, aktivitets myalgier og sjelden myoglobinuri. Muskelbiopsi viser økt antall lipid dråper i type I muskel fibre.
  • s-karnitin (link til remisse)

Carnitin palmitoyltransferase mangel (CPT)

CPT er nødv i transporten av langkjedete fettsyrer fra cytosol til mitokondriene

  • Kan presentere seg hos voksne (helst menn). Debuterer ofte med rhabdomyolyse og myoglobinuri - kan gi nyresvikt (mangler hos 20%)
  • Episodiske anstrengelsesutløste symptomer; muskelsmerter, stivhet og ømhet men sjelden kramper. Smertene kommer ofte etter aktivitet.
  • Anfallene trigges av lang aktivitet særlig ved faste eller kaldt vær, søvnmangel, febersykdom, emosjonelt stress.
  • Normal CK mellom anfall.
  • Diagnostikk:
    • Normal muskelbruktest
    • Normal EMG
    • Muskelbiopsi kan være normal, evt lipiddråper subsarkolemmalt.
    • Diagnostisk: Plasma fra EDTA-blod til acylcarnitinundersøkelse: 0,5 mL prøvemateriale. Plasma avpipetteres innen 30 min. Må fryses umiddelbart, og sendes på tørris til laboratoriet. Link til remisse. Hvis patologisk er neste steg å måle CPTII aktivitet i muskel og så evt påvisning av gendefekt mutasjon S113L.
  • Behandling: Ingen spesifikk behandling. Diett med mye karbohydrater og lite fett og hyppige små måltider

Sjeldnere typer

Sykdom Klinske trekk Lab funn Genetikk
Phosphofructokinase (PFK) mangel(glycogenosis VII, Tarui disease) Intermitterende anstrengelsesutløste symptomer. Myoglobinuri. Mild hemolytisk anemi. Likner McArdle. Normal muskel styrke, untatt hos eldre Hemolytisk anemi. CK lett forhøyet. Muskelbrukstest: ingen laktatstigning. PFK mangler i muskler Autosomal recessiv
Phosphoglycerate mutase mangel (glycogenosis X) Intermitterende anstr. utløste symptomer. Myoglobinuri Normal muskel styrke. CK lett forhøyet Muskelbrukstest: Redusert (ikke borte) lakatat stigning. Enzymet er redusert i muskler Autosomal recessiv
Laktat dehydrogenase mangel (LDH) (glycogenosis XI) Fatigue og intermitterende anstr. utløste symptomer (særlig for maksimal anstr) Myoglobinuri. Normal muskel styrke. CK lett forhøyet(normal serum LDH) Muskelbrukstest: ingen laktatstigning, normal pyruvat stigning. Mangler LDH i muskler og røde blodlegemer Autosomal recessiv
Phosphoglycerate kinase mangel(glycogenosis IX) To former: (1) anfall, mental retardasjon, og (2) anstrengelses utløste symptomer og myoglobinuri, økende statiske pareser Hemolytisk anemi CK lett forhøyet. Muskelbrukstest - Ingen laktat stigning. EMG vanligvis normal. Mangler enzym i muskler X-bundet recessiv