Les mer om
Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag
Akutt hjerneslag i akuttveilederen
Akutt iskemisk hjerneslag
TIA
Sekundærprofylakse ved hjerneslag
Kort om
Man antar at ca 20% av iskemiske hjerneslag skyldes emboli fra precerebrale kar.
Symptomer som tyder på karotisstenose
Slagsymptomer eller TIA fra fremre kretsløp; amaurosis fugax, språkvansker, hemiparese mm.
Gradering av stenose
[imported]
Stenosegraderingen baseres vanligvis på måling av blodstrømshastigheter på ultralyd/doppler. Funnene kan evt verifiseres på MR eller CT-angio.
- NASCET kriterier: (B-A/B) X 100 -brukes mest idag
- ECST kriterier: (C-A)/C x 100
For sammenheng mellom NASCET og ECST kriterier og doppler funn1,2,3.
| NASCET (%) | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | |
| ECST (%) | 70 | 75 | 80 | 90 | 95 | |
| Haupt-kriterier | Systolisk maks. hast. i stenosen (cm/sek) ca | 200 | 250 | 300 | 350-400 | 100-500 |
| Systolisk maks. hast. post-stenotisk (cm/sek) | >50 | <50 | <30 | |||
| Zusatz-kriterier | Endediastolisk reduksjon av strømningshastighet (cm/sek) ca | <100 | <100 | >100 | >100 | |
| Strømningsforstyrrelser post-stenotisk | + | + | ++ | +++ | (+) |
Behandling
Beste medisinske behandling
Pasienter med karotisstenose bør få råd om levevaner og medikamentell (antitrombotisk, kolesterolsenkende og antihypertensiv) behandling i tråd med generelle retningslinjer for sekundærforebygging ved hjerneinfarkt og TIA. Les mer
Kirurgisk behandling
Kirurgisk behandling av karotisstenose handler ikke om å øke blodforsyningen til hjernen (cirkulus Willisi opprettholder dette effektivt), men om å forebygge embolier. Samlet analyse av de 3 største randomiserte studiene (>3000 symptomatiske pasienter - VACS, NASCET, ECST) viste en 30 dagers mortalitet og slag rate på 7.1% ved kirurgi.
Hovedregler for kirurgi ved symptomgivende karotisstenose4,5.
- 70-99% stenose: Endarterektomi anbefales dersom gjennomgått ipsilateralt TIA eller hjerneinfarkt uten betydelig invalidiserende sekvele lokalisert til fremre kretsløp siste 6 mnd og komplikasjonsraten er <6%.
- 50-69% stenose: Endarterektomi kan vurderes (særlig hos menn) individuelt dersom gjennomgått ipsilateralt TIA eller hjerneinfarkt uten betydelig invalidiserende sekvele lokalisert til fremre kretsløp siste 6 mnd og komplikasjonsraten er <3%.
- Stenoser <50%: Ikke indikasjon for kirurgi
- Karotis endarterektomi bør gjøres innen 14 dager etter siste cerebrovaskulære episode hvis ikke spesielle kontraindikasjoner
- Pasienter med større slagsekveler er ikke umiddelbare kandidater for karotisendarterektomi, men man må vurdere om et nytt slag hos en yngre pasient kan gi en uakseptabel funksjonsnedsettelse slik at operasjon likevel er aktuelt
- Ingen øvre aldersgrense for kirurgi - eldre pasienter (>75år) kan ha spesielt god effekt
- Okkludert karotis er vanligvis ikke indikasjon for kirurgi
Stenting vs endarterektomi
ICSS studien har vist at flere pasienter får nye slag innen 30 dager og flere får nye DW-MR lesjoner postoperativt ved stenting vs endarterektmi av symptomatiske karotisstenoser6, men det er ikke vist forskjell i kognisjon 6 mnd etter behandling7. Stenting kan vurderes ved symptomatisk stenose >70% og feks stråleindusert stenose, restenose etter endarterektomi, eller klare kontraindikasjoner mot åpen kirurgi.
Asymptomatisk karotisstenose
- Vanligvis ikke indikasjon for endarterektomi. Beste medisinske behandling reduserer andel mikroembolier påvist ved transkranial Doppler fra 12.6% til 3.7%, og reduserer 2 års slagrisiko til 1% hos pasienter med asymptomatisk karotisstenose.
- Karotisendareterektomi kan vurderes på individuell basis hos selekterte personer (antakelig <10%) med stenosegrad 60-99% og høy risiko for hjerneinfarkt, forutsatt komplikasjonsrate <3 %. (F.eks noen pasienter med tilleggsstenoser i andre ekstracerebrale kar, ved høy frekvens av mikroembolier, forekomst av plakkulcerasjon og blødning i plakk8)
- Statinbehandling kan vurderes hos personer med asymptomatiske karotisstenoser. Les mer
- ASA 75mgx1 anbefales til personer med signifikante asymptomatiske karotisstenoser
Stenoselyd på halsen
Indikasjon for dopplerus/videre utredning bare ved samtidig symptomer som kan stamme fra fremre kretsløp.
Oppfølgning
En amerikansk studie av 11,531 gjennomførte dopplerus (3,003 pasienter) fant at overvåking av postendarterektomi pasienter uten sykdom i kontralaterale side, og pasienter med asymptomatisk karotisstenose var dyrt og lite nyttig9.
