Se akuttveileder for
Blæreparese
Nakke og ryggproblematikk

Definisjon

Smerte/nevrologiske utfall fra en eller flere lumbale eller sakrale nerverøtter, forårsaket av mekanisk (prolaps, stenose, spondylolistese), kjemisk eller inflammatorisk affeksjon. Genetiske faktorer med degenerative forandringer av annulus fibrosus og nukleus pulposus spiller en viktig rolle. Pasienter med tungt fysisk arbeid og pasienter med lite fysisk aktivitet er spesielt utsatte.

Diagnostikk

Diagnosen er klinisk:
Isjialgi: Utstrålende smerte som følger lumbalt eller sacralt dermatom.
Positiv Lasegue/krysset Lasegue. Omvendt Lasegue ved høye prolaps. Husk å oppgi dermatom-utstrålingen av smerten ved Lasegue.
Sensoriske, motoriske og refleks-utfall relatert til den affiserte nerveroten er vanlige.
Autonome utfall med urinretensjon (>300ml) og sfinkterdysfunksjon med urin-/avføringsinkontinens forekommer og er vanligvis ledsaget av svekket sensibilitet i perineum. Sfinkterdysfunksjon er spesielt vanlig ved conus medullaris syndrom, som i likhet med cauda equina syndrom gir affeksjon av flere sacrale røtter. Sfinkter undersøkelse er viktig. Urge-inkontinens ved isjias er vanligvis smerterelatert. Opphør av isjialgi med samtidig oppstått parese er alvorlig tegn.
Pasienter som er vanskelige å undersøke pga sterk smerte bør smertelindres og undersøkes på nytt.

Nerverot Smerte og sensorisk utfall Parese Reflekstap
L2 Antero-medialt på hofte og øvre lår Hoftefleksjon og adduksjon .
L3 Antero-medialt på lår Hoftefleksjon og kneekstensjon .
L4 Antero-medialt på lår og legg Kneekstensjon Patella
L5 Lateralt på lår og legg og dorsalt på fot til dig 1-2 Dorsalfleksjon av fot og tær .
S1-2 Dorso-lateralt på legg fot, og fotsåle Plantarfleksjon av fot og tær Achilles
S2-5 Dorso-medialt på lår og legg, ridebukseområdet og perianalt Sfinktere Bulbocavernøs (stimulering av glans, penis eller clitoris gir reflekskontraksjon av anal sfinkter)
Analsfinkter refleks (stikk med nål perianalt gir reflekskontraksjon av anal sfinkter).

Cauda equina-syndrom oppstår ved 1–3% av lumbale nukleusprolaps. Årsak til syndromet er oftest et stort, midtstilt prolaps i nest nederste skive. Trang spinalkanal eller anomalier kan predisponere. De fleste pasientene har hatt isjiasplager en tid, men et prolaps kan også debutere akutt med et fulminant cauda equina-syndrom; Uni- eller bilaterale isjiassmerter og sterke ryggsmerter med redusert kraft i begge ben, asymmetrisk radikulært sensibilitettap og/el ridebukseanestesi, redusert perianal sensibilitet, redusert analsfinktertonus og blæreparese med retensjon og erektil dysfunksjon, svake reflekser. Det kliniske bildet kan være inkomplett og mindre dramatisk1. 50-70% har blæreparese, og 30-50% har inkomplett cauda-equina syndrom.

Link til dermatomkart

Utredning

  • Isjias med nevrologiske utfall skal utredes. Vedvarende eller residiverende isjialgi bør utredes.
  • MR: Rekvireres ved sterk mistanke om columna patiologi der det er indikasjon for kirurgi.
  • CT: Rekvireres ved svak mistanke om columna patologi for å utelukke dette, der det ikke er indikasjon for kirurgi.
  • Myelo-radiculografi: Brukes preoperativt (hvis ønske fra kirurg) og der MR ikke er konklusivt. MR-myelografi: Er et brukbart alternativ til vanlig myelografi.

Differensialdiagnoser

  • Dissekerende/rupturerende aorta aneurisme: Sjeldent, men kan være fatalt. Lumbago-isjialgi lignende klinikk. Ved atypisk lumbago/isjias bør man palpere og auskultere abdomen. MR/CT aorta ved mistanke om aneurisme
  • Malign prosess eller blødning i bekken/abd bakre vegg: Affiserer plexus lumbosacralis. Flere ”røtter”. MR/CT bekken
  • Columna tumor: Vanligvis metastaser eller myelom. Kan debutere som lumbago-isjias
  • Nevroborreliose: Isjias som affiserer flere røtter. Les mer
  • Radikulitt av andre årsaker: Inflammasjon eller infiltrasjon av nerverøtter.
  • A. spinalis ant. syndrom: Klinikken kan forveksles med conus medullaris affeksjon. MR medulla. Les mer
  • Trochanter major tendinitt: Kan mistolkes som L3-L4-isjialgi. Palpøm.
  • Piriformis syndrom: Gir L5-S1-lignende isjias.
  • Meralgia parestetika: n cut fem lat. L2-L4-lignende isjialgi. EMG. Ekspektanse eller steroid inj. Les mer
  • Plexus lumbo-sacralis nevritt: Affeksjon av flere ”røtter”. Les mer
  • Sensorisk perinevritt: Inflammatoriske forandringer i perineuriet, spesielt peroneus communis. L5-S1-lignende isjias. Les mer
  • Mononevropatier: Kan gi isjias-lignende klinikk. EMG. Perifere nerveskader: Peroneus er vanligst og gir L5-S1-lignende utfall. Se tabell
Nerve Klinikk
Isjiasnerven
Les mer		 Svakhet for hoftefleksjon og abduksjon, og knefleksjon (tibialis og peroneusinnerverte muskler). Sensorisk utfall posteriort på legg og fot. Svakl achillesrefleks
N peroneus
Les mer		 Svakhet for fotekstensjon og eversjon, og tå ekstensjon
N tibialis Svakhet for fot plantarfleksjon
N femoralis
Les mer		 Svakhet for kneekstensjon og hoftefleksjon (ved bruk av psoas). Svak patellarefleks. Sensoriske utfall foran på lår og medialt på legg.

Behandling

Kirurgisk behandling2

Pasienter som oppfyller alle følgende fire kriterier skal henvises til kirurgi:

  1. Sterke rotsmerter. For prolaps L4-L5 eller L5-S1 smerte nedenfor knenivå
  2. Positiv Lasegue/krysset Lasegue med eller uten nevrologiske utfall
  3. Akutte smerter og pasienten lar seg ikke mobilisere på tross av adekvat behandling, eller kroniske smerter hos mobilisert pasient uten bedring etter 6 uker
  4. Radiologi-funn som stemmer med radikulopatien.

    Øyeblikkelig hjelp: (i løpet av 24 timer)

    • Manifest komplett eller inkomplett cauda equina syndrom med sfinkteraffeksjon og ridebukseutfall3,4,1
    • Paralyse/alvorlig parese med meget hurtig utvikling.

    Haster: (i løpet av noen døgn)
    Isjias med nyoppstått (1 - flere døgn):

    • Alvorlig parese med kraft grad 3 eller mindre
    • Invalidiserende terapiresistent eller opiat-krevende isjialgi

    Elektivt:
    Vedvarende isjias i minst 6 uker eller kronisk residiverende isjias med:

    • Påvist større prolaps på rett nivå og side
    • Mindre prolaps som klart affiserer aktuell nerverot
    • Spinalstenose i aktuelt nivå, eller recesstenose med eller uten spondylolistese, uten alvorlige motoriske eller autonome utfall.

Konservativ behandling

Medikamenter: Kombinasjon av NSAID og nevroleptika5. Ved behov kan opioider gis i tillegg.

Sengeleie: Ved sterke smerter, samt større prolaps før akutt kirurgi.

Fysioterapi: Moderat smerte henvises dag 1. Relativ kontraindikasjon er større prolaps og høygradig spondylolistese

For algoritme om håndtering av kroniske ryggsmerter se to artikler i pain physician6,7.

Prognose

Ikke-radikulopatisk isjias uten prolaps: 50% friske etter 4 uker, 88% friske etter 6 mnd, 10% må opereres8,9,10.

Radikulopatisk isjias med prolaps: 37% friske etter 3,5 år med eller uten kirurgi11,12,13.

Kirurgi har følgende effekt sammenlignet med konservativ behandling: Dobbelt så rask bedring, spesielt god effekt på radikulopati, det tar opp til 4 år for pasienter behandlet konservativt å oppnå samme resultater11,12,13.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. Valen B, Rolfsen LC. Cauda equina-syndromet. Tidsskr Nor Laegeforen 2003; 123: 643-4. Tidsskriftet
  2. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom B, Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyo RA. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006; 296: 2451-9. JAMA
  3. Lavy C, James A, Wilson-MacDonald J, Fairbank J. Cauda equina syndrome. BMJ 2009; 338: b936. BMJ
  4. Fraser S, Roberts L, Murphy E. Cauda equina syndrome: a literature review of its definition and clinical presentation. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 1964-8. PubMed
  5. Skouen JS. Isjias – kompresjon og inflammasjon av nerveroten?. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 316-8. Tidsskriftet
  6. Manchikanti L, Boswell MV, Datta S, Fellows B, Abdi S, Singh V, Benyamin RM, Falco FJ, Helm S, Hayek SM, Smith HS. Comprehensive review of therapeutic interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician 2009; 12: 123-98. PubMed
  7. Manchikanti L, Helm S, Singh V, Benyamin RM, Datta S, Hayek SM, Fellows B, Boswell MV. An algorithmic approach for clinical management of chronic spinal pain. Pain Physician 2009; 12: 225-64. PubMed
  8. Weber H, Holme I, Amlie E. The Natural Course of Acute Sciatica with Nerve Root Symptoms in a Double-Blind Placebo-Controlled Trial . Spine 1993; 18: 1433-8. PubMed
  9. Andersson GB, Svensson HO, Odén A. The intensity of work recovery in low back pain. Spine 1983; 8: 880-4. PubMed
  10. Frymoyer J. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988; 318: 291-300. NEJM
  11. Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, Deyo RA, Singer DE. Surgical & nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: Five year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine 2001; 26: 1179-87. PubMed
  12. Nykvist F, Hurme M, Alaranta H, Einola S. A prospective 5-year follow-up study of 276 patients hospitalized because of suspected lumbar disc herniation". Int. Disabil. Studies 1989; 11: 61-7. PubMed
  13. Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RT, Koes BW; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 1355-8. BMJ

Fagmedarbeidere

  • Fredrik Romi, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

Datoer

  • Sist endret: 21.03.2012