Leversvikt

Hepatisk encefalopati er en reversibel cerebral dysfunksjon som skyldes enten akutt fulminant leversvikt (hepatitt eller paracetamol intox) eller kronisk leversvikt (chirrose) med forverring (utløst av feks infeksjon, høyt proteininntak, alkohol, elektrolyttforst, GI-blødning, obstipasjon, medikamenter mm).
Ammonium (NH4+) som er nevrotoksisk er sentral i patogenesen. Arteriell ammonium er ofte forhøyet.

Kliniske symptomer

  • Encefalopati ved akutt leversvikt
    • lett konfusjon som kan progrediere til koma ila dager
    • mangler ofte fokale nevrologisk tegn, men kan ha myoklonus (raske muskelrykninger), asterixis (rask korrigering av stilling, feks når armene holdes ut. En form for negativ myoklonus), tremor, kramper, rigiditet, høyt intrakranielt trykk, bilateral plantarinversjon
  • Encefalopati ved kronisk leversvikt (cirrhose)
    • lett kognitiv svikt (minimal hepatic encephalopathy - MHE) med redusert oppmerksomhet, reaksjonstid og arbeidsminne.
    • evt ekstrapyramidale symptomer (tremor, rigiditet, myoklonus, dystoni)

Diagnostikk

Ingen diagnostisk "gullstandard"

  • Klinisk vurdering er viktigst, evt kognitive tester ved kronisk type
  • CT/MR caput: for å utelukke andre årsaker, men kan vise ødem ved akutt type.
  • EEG: beste us, vanligste funn er bilaterale synkrone deltabølger og trifasiske bølger (ikke spesifikt).
  • Serum elektrolytter: sjekkes mtp diff. diagnoser
  • Leverprøver: ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase, GGT, bilirubin, serum-albumin, INR
  • Serum ammonium: forhøyet nivå kan støtte diagnosen hvis klinikken er typisk

Behandling

  • Akutt hepatisk encefalopati
    • Redusere intrakranielt trykk hvis holdepunkter for hjerneødem med konvensjonelle metoder som hyperventilering og osmotiske midler (feks. Mannitol® (B05B C011). Barbituratnarkose og iv indomethacin er mulig i refraktære kasus. Nytt er induksjon av moderat hypotermi (32-34 °C)1.
  • Kronisk hepatisk encefalopati
    • Identifisere og behandle utløsende faktorer, blant annet
      • Korrigere hypokalemi
      • Redusere nitrogenopptak fra tarmen ved
        • Tarmtømming, øke avføringsfrekvensen
        • Redusere aktivitet av intestinal bakterieflora med laktulose; Duphalac® (A06A D11) 15 -30 ml 2-4 X daglig, eller antibiotika (vancomycin, metronidazole).
        • Evidens på effekt av ovennevnte tiltak er rapportert å være mangelfull2, men en ny randomisert studie viste at Duphalac gir bedre kognitiv funksjon og livskvalitet hos pasienter med leverchirrose og lett encefalopati3
    • Rifaximine (A07A A11)FK (preparat uten markedsføringstillatelse i Norge) gir signifikant bedring av kognitiv funksjon og livskvalitet4

Nyresvikt

Uremisk encefalopati kan komme ved akutt eller kronisk nyresvikt når GFR er under 10% av normalt nivå. Gir økende døsighet, forvirring, myoklonus (raske muskelrykninger), asterixis (rask korrigering av stilling, feks når armene holdes ut - en form for negativ myoklonus), tremor, epileptiske anfall og koma. Reverseres ved dialyse eller transplantasjon, som imidlertid kan gi egne nevrologisk komplikasjoner.
Kronisk nyresvikt kan også gi myopati og nevropati og demens.

  • Dialyse med moderne teknikker gir svært sjelden nevrologisk komplikasjoner, men flg kan sees
    • "disequilibrium syndrom"
      • etter første dialyse ved alvorlig nyresvikt; kvalme, desorientering, hodepine, hypertension, tremor, anfall, synkope. Går oftest over ila timer eller dager
    • Dialyse demens
      • progressiv fatal encefalopati - svært sjelden
    • Subdurale hematomer
    • Tiamin mangel (Wernicke),
    • Posterior Reversibel encefalopati syndrom (PRES) les mer.
  • Nyretransplantasjon kan gi nevrologiske symptomer som følge av
    • bivirkninger av ciclosporin og andre immunsuppressiva (tremor, ataksi, nevropati, epileptiske anfall, PRES)
    • avstøtningsencefalopati (hodepine, konfusjon, kramper), kan oppstå innen 3 mnd etter transpl.
    • opportunistiske infeksjoner pga immunsuppressiva

Epileptiske anfall ved nyresvikt kan behandles med valproat (Orfiril®) eller fenobarbital. Unngå fenytoin og fosfenytoin pga problemer med kinetikk.

Hyponatremi

Se eget kapittel

Hypernatremi

Hypernatremi kan gi uro konfusjon, koma , kramper, og intrakraniell blødning (pga skrumping av hjernen).

Årsaker

  • væsketap/dehydrering pga
    • diabetes insipidus
      • mangler ADH → store urinmengder
    • manglende væskeinntak pga konfusjon/koma
    • diare, svette, brannskader
    • non-ketotisk diabetes koma

Behandling

Diabetes insipidus behandles med Minirin.
Evt erstatte væsketap hvis stort underskudd.

Beregning av væskeunderskudd:

Underskudd i Liter= 0,6 X kroppsvekt (kg) X (1-140/s-Na)

Andre elektrolyttforstyrrelser

Årsaker Nevrologiske effekter
Hypokalemi tap via tarm, alkalose, diuretika, hyperaldosteronisme pareser, rhabdomyolyse
Hyperkalemi akutt nyresvikt, acidose, Addisons sykdom pareser, parestesier
Hypokalsemi hypoparathyreoidisme, vitamin D mangel, nyresvikt parestesier, tetanus, krampeanfall, chorea, parkinsonisme
Hyperkalsemi hyperparathyreoidisme, skjelettmetastaser, myelom, sarkoidose treghet, døsighet, depresjon, pareser
Hypomagnesemi diettmangel, malabsorbsjon, alkoholisme pareser, tremor, tetanus, krampeanfall,
Hypermagnesemi magnesiuminfusjon ved eklampsi eller nyresvikt pareser, døsighet, konfusjon

Wernicke-tiaminmangel

Link til eget kapittel om Wernicke.

Vit B12 mangel

De klassiske nevrologiske manifestasjonene ved vitamin B12 (kobalaminmangel) er myelopati (med dominerende bakstrengsaffeksjon), polynevropati, optikus atrofi og kognitiv svikt - alene eller i kombinasjon.
Mangelen kan skyldes manglende absorbsjon (perniciøs anemi-mangel på intrinsic factor) eller dietær mangel.

Diagnosen

Aktuelle blodprøver:

  • s-kobalamin: standardprøve
    • Dersom verdien er over 250 pmol/L foreligger ikke vitamin B12 mangel. Ved lavere verdier kan måling av MMA og Hcy være nyttig
  • Metylmalonat (MMA)
    • Er økt ved vitamin B12 mangel. Sensitiviteten er høy, men spesifisiteten er diskutabel. Falske positive er vanlig ved nedsatt nyrefunksjon
  • Homocystein (Hcy)
    • Øker ved vitamin B12 mangel. Sensitiviteten er høy, mens spesifisiteten er lav. Påvirkes av livsstilsfaktorer som røyking, alkoholinntak, kaffeforbruk. Falske positive er vanlige ved folatmangel, ved vitamin B6 mangel og ved redusert nyrefunksjon

Behandling (fra NEL)

Pasienter med både kliniske tegn og biokjemisk vitamin B12 mangel skal behandles med tilskudd av vitamin B12. Det er foreløpig uavklart om pasienter med lette biokjemiske tegn på vitamin B12 mangel skal behandles.

Egenbehandling Veganer (vegetarianere): Det er beregnet at tre desiliter melk og tre osteskiver om dagen dekker dagsbehovet for vitamin B12. Under graviditet og amming er det særlig viktig å sørge for kobalamin-tilskudd for å unngå skader på barnet.

Medikamentell behandling: Ulike former for vitamin B12 kan brukes.

  • Injeksjon: I Danmark og Norge er anbefalt praksis å injisere 1000 µg av depotpreparatet av cyanokobalamin ukentlig i 4 uker og deretter hver 3. måned eller hydroksykobalamin hver 2. måned. Av ukjent årsak er det noen få pasienter som behøver vedlikeholdsbehandling med kortere intervaller selv om depotpreparatet cyanokobalamin brukes
  • Tabletter: Flere studier rapporterer at en daglig dose med minst 1000 µg vitamin B12 er tilstrekkelig til å opprettholde normal vitamin B12 status hos pasienter med hematologiske manifestasjoner. Effekten av peroral behandling hos pasienter med markerte nevrologiske manifestasjoner er ikke tilstrekkelig avklart, slik at denne gruppen anbefales parenteral behandling

Hypoglykemi

Hypoglykemi kan gi mange forskjellige symptomer:

  • Autonome symptomer: Hjertebank, svette, angst, uro, svakhet, sult
  • Hodepine, endret adferd, ustøhet, døsighet
  • Epileptiske anfall
  • TIA liknende anfall med hemiparese, afasia, og syndrom som kan likne basilaris trombose
  • Koma

Behandles med intravenøs glukose 50% 5 ml. Gi først thimain 100 mg hvis underernært eller mistanke om Wernicke.
Forsinket behandling kan gi varige sekvele med synlige lesjoner på CT og MR.

Thyroidea lidelser

Hypertyreose

Kan gi: Konfusjon, koma (tyreotoksisk krise), angst, psykose, depresjon, hodepine, chorea, tremor, hyperrefleksi, myopati, thyreotoksisk periodisk paralyse (trigges av fysisk akt og høyt karbohydratinntak)

Hypotyreose

Kan gi: Encefalopati, ataxi, høretap, andre hjernenerveutfall, karpal tunnel syndrom, sensorisk polynevropati

Hashimoto's encefalopati

Hashimoto's encefalopati (steroid-responsiv encefalopati) er en kontroversiell, steroid-responsiv nevrologisk sykdom som manifesterer seg hos pasienter med høye titre av thyroidea-antistoffer men oftest normal thyreoidea funksjon. Underdiagnostikk av denne behandlingsbare sykdommen hindres ved å ha lav terskel for å rekvirere tyroidea-antistoffer ved både akutte, subakutte og kroniske encefalopatier.
Se oversiktsartikler56

Klinikk

  • Ofte svingenede forløp
  • Forskjellige nevrologisk symptomer
    • epileptiske anfall, psykiatriske symptomer, kognitiv svikt adferdsendring, myoklonus, tremor, gangataksi, afasi, søvnforstyrrelser, slagliknenede episoder, koma

Diagnosen

  • Antistoffer mot tyroidea peroksidase (mikrosomalt antigen, anti-TPO), eller mot tyroglobulin (anti-TG), per definisjon
    De fleste er euthyreote, noen har lett hypotyreose
  • CSF er normal eller viser lett forhøyet protein hos ca 75 %. Resten har lett forhøyet celletall (opptil 30)
  • EEG viser uspesifikk patologi hos ca 80% (Generalisert eller fokal slowing, trifasiske bølger) EEG funn bedres oftest ved behandling.
  • MR er normal hos 74%, kan vise forandringer i hvit substans på T2, eller meningeal oppladning

Vanligste feildiagnoser initialt er: Creutzfeldt Jacob, degenerativ, viral encefalitt

Behandling

Intravenøs methylprednisolon (SoluMedrol®), 1 g/d i 5 dager, fulgt av orale steroider i nedtrapping i ca 1 mnd. Evt oral prednison, 60 mg i 1 uke, fulgt av nedtrapping i ca 1 mnd. Repeterte kurer kan være aktuelt. Noen blir stående på fast prednisolon, eller andre immunmodulerende midler. Det er beskrevet effekt av intravenøs immunglobulinbehandling el plasmaferese hos pasienter som ikke responderer eller tolererer steroider7.