Hyponatremi

• Hyponatremi, definert som s-Na < 135 mmol/L er vanlig
• Moderat hyponatremi (121-132 mmol/L) kan være asymptomatisk eller gi lett kognitiv dysfunksion og falltendens
• Alvorlig hyponatremi (<120 mmol/L) kan være asymptomatisk hvis gradvis innsatt, men kan presentere seg med livstruende hjerneødem, særlig hvis det har utviklet seg over kort tid
• For rask korreksjon av alvorlig hyponatremi eller underkorreksjon av akutt hyponatremi med hjerneødem kan gi alvorlig nevrologisk skade
• Behandlingsstrategien varierer avhengig av alvorlighet av symptomer, volum status og årsak til hyponatremien.
• Vasopressin (ADH) antagonister er en ny type medikamenter som kan gi målrettet behandling hos enkelte med SIADH som årsak til hyponatremi

Ved alvorlig hyponatremi (<120 mmol/L) er det viktig å avklare om pasienten har symptomer på hjerneødem fordi det krever rask behandling og overvåking i regi av spesialist i indremedisin. Symptomer på hjerneødem er hodepine, kvalme, synsforstyrrelser, kramper, døsighet, forvirring, koma, epileptiske anfall.
Mindre dramatiske symptomer på hyponatremi kan være fatigue, tretthet, kvalme, ustøhet, muskelkramper, redusert oppmerksomhet og andre lette kognitive symptomer. Slike symptomer kan sees ved moderat hyponatremi (121-132 mmol/L) og ved nivåer så lave som 115-120 mmol/L hvis hyponatremien har utviklet seg over tid og hjernen har adaptert seg. Pasienter uten alvorlige symptomer på hjerneødem trenger ikke så rask behandling.

• Overdreven vanndrikking eller iatrogen tilførsel (parenteral ernæring, glukose IV)
• Dehydrering med kraftig svetting
• Medikamenter (karbamazepin, oxkarbazepin, tiazider, SSRI, haloperidol, vinkristin, cyclophosphamide, NSAIDS)
• Medisinske tilstander som gir vannretensjon; hypothyreoidisme, binyrebarksvikt (Addison), hjertesvikt, leversvikt, nyresvikt, alkoholisme
• Postoperativ kvalme, smerte, stress (økt ADH sekresjon)
• SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) - pga neoplasmer (ektopisk produksjon) eller nevrologisk sykdom (meningitt og encefalitt, hodeskade, subaraknoidal blødning, slag, neuromyelitis optika, Guillain-Barre syndrom, akutt intermitterende porfyri)
• Cerebralt salttap syndrom (CSWS- cerebral salt wasting syndrome) - skyldes cerebralt traume, tumor, subarachnoidal blødning eller hematom³

• Anamnese mtp underliggende årsak: - Medikamenter ? - Økt væskeinntak ? - Nevrologisk sykdom som kan gi SIADH eller CSWS ? - Andre tilstander ?
• Prøver: osmolalitet i serum og urin, glukose, Na i urin, Kalium, Cl, kreatinin, leverprøver, TSH, T4
• Finn ut pasientens hydreringsstatus (hypo-, hyper,- eller normovolemisk) med klinisk vurdering (hud og slimhinner, urinmengde)

• Nevrologiske sykdommer kan føre til hyponatremi pga inadekvat ADH sekresjon (SIADH) eller cerebralt salttap syndrom (CSWS- cerebral salt wasting syndrome)
• De er viktige å skille SIADH og CSWS fordi de behandles forskjellig
• ved SIADH retineres vann, pasienten er normo- eller lett hypervolemisk. Behandles med væskerestriksjon og evt korreksjon av s-Na på andre måter
• Ved CSWI skiller pasienten ut natrium, urinproduksjonen er høy og pasienten er dehydrert³. Behandles med tilførsel av væske.
• Link til skjema som viser hvordan man kan skille SIADH og CSWS

• Hvis symptomer på hjerneødem: rask behandling og overvåking ved indremedisinsk avdeling
• Mindre alvorlige symptomer (fatigue, tretthet, kvalme, ustøhet, muskelkramper, redusert oppmerksomhet og andre lette kognitive symptomer), evt asymptomatisk
  • Gjør noe med reversible årsaker; seponer medikamenter, behandle evt tilgrunnliggende tilstand
  • Hvis SIADH (normal hydrering - eller lett hypervolemi)
    • Væskerestriksjon
    • Evt korrigerering av hyponatremi med tilførsel av isotont saltvann
    • Tolvaptan (Samsca^® (C03X A01)^FK) - en peroral vasopressin- antagonist kan gi symptomlindring og være aktuelt hvis væskerestriksjon ikke fører frem. Gies i dosering 15–60 mg en gang daglig
  • Hvis CSWS (dehydrering - hypovolemi)³
    • Volum tilførsel med isotont saltvann
    • Opprettholde positiv saltbalanse
    • Mineralocorticoider kan være nyttig i kompliserte tilfeller - fludrocortisone (Florinef^®, initialt feks 0.2 mg/d og senere reduksjon til 0.1 mg/d
      
• Hvor raskt kan man korrigere s-Na ?
  • korriger langsomt (via infusjonspumpe med beregning av dråpetakt) for å unngå central pontin myelinolyse (osmotisk demyeliniseringssyndrom)
    • Unngå > 10-12 mmol økning i serum Na per døgn (0,4 mmol per time) og > 18 mmol/L over 2 døgn
    • Monitorer s-Na minst 2x i døgnet, evt hver 2. time