Se oversiktsartikkel 1.

Kort om

Hypoksi og iskemi er to ulike skademekanismer, men oppstår ofte samtidig. Iskemi gir oftere permanente skader enn isolert hypoksi. Hypoksisk-iskemisk hjerneskade skyldes oftest hjertestans, uttalt hypotensjon (lungeemboli, kirurgi, sjokk, sepsis, metabolsk encefalopati, intoksikasjon), eller hypovolemi ved blodtap. Isolert hypoksisk hjerneskade kan ses ved kvelning, luftveisobstruksjon, drukning, forgiftning (CO). Hjernestammen tåler mer hypoksisk-iskemisk skade enn kortex, derfor tenker man seg at manglende hjernestammereflekser indikerer stor kortex skade, mens bevarte hjernestammereflekser ikke nødvendigvis betyr intakt kortex.

Vurdering av prognose

Faktorer som påvirker prognose etter hjertestans

Mens AAN2 mener at prognosen ikke kan baseres på omstendigheter rundt rescusitering (level B) eller feber som isolert fenomen (level C) mener forfatterne av oversiktsartikkelen1 at følgende faktorer påvirker prognose:

Varighet av hjertestans >6 min er forbundet med dårlig prognose
Alder Dårligere prognose ved høy alder
Komorbiditet Dårligere prognose ved hjertesykdom, cerebrovaskulær sykdom, diabetes, overvekt og nyresykdom
Omstendigheter Dårligere prognose hvis hjertestansen oppstår utenfor sykehus
Rescusitering Rask igangsatt og effektiv rescusistering gir bedre prognose
Hjerterytme Ventrikkeltachycardi/flimmer er forbundet med bedre prognose enn asystoli
Feber de første 48 timer Forbundet med dårligere prognose

Vurdering av koma

AAN retningslinjer2 mener at de beste indikatorene på dårlig prognose etter rescusitering er: Manglende pupillerefleks eller kornearefleks og ekstensor eller manglende smerterespons etter tre dager (level A).

Epileptiske anfall

Anfallsaktivitet ved koma kan manifestere seg som blunking, øyedeviasjon eller små repetetive bevegelser i ansikt, trunkus, eller ekstremiteter. På den annen side er slike bevegelser i trunkus og ekstremiteter ikke alltid anfallsaktivitet, men kan skyldes "brain stem shivering".

Myoklonus

  • Myoklonus som oppstår umiddelbart etter rescusitering er typisk synkrone lokaliserte el generaliserte myoklone rykk i ansikt, ekstremiteter eller diafragma. Responderer dårlig på behandling og er forbundet med dårlig prognose (level B)2
  • Myoklonus som starter etter 24-48 timer (Lance Adams syndrom) er ofte fokal og aksjons-sensitiv. Responderer ofte godt på behandling (valproat, levetiracetam, clonazepam) og er ofte forbundet med god prognose

EEG

  • Viktig å vite om pasienten er sedert før vurdering av EEG
  • Initialt etter rescusitering kan det være forbigående nesten helt flatt EEG
  • Reaktivitet ved stimulering kan være et godt prognostisk tegn og betyr ofte mer enn bakgrunnsrytme
  • Følgende mønstre er ofte (men ikke alltid) forbundet med dårlig prognose
    • Bilateral burst suppression eller generaliserte epileptiske utladninger (level C)
    • Post anoksisk status epileptikus (enten myoklonus eller non konvulsiv)
    • Kompleks partielle anfall eller non konvulsiv kompleks partiell status (prognosen avh av grad av kortikal affeksjon)
    • Alfa coma

SEP

Mindre følsom for sedasjon enn EEG. Mål på intergriteten av afferente baner i hjernestamme og thalamokortikale baner. Bilateralt fraværende kortikal respons på somatosensory evoked potential 3 dager etter rescusitering predikerer dårlig prognose (level B)2. Høy spesifisitet, men lav sensitivitet

CT/MR

Radiologiske forandringer begynner ofte tidlig. DWI MR kan ofte si noe om utbredelse og alvorlighet av skade allerede innen 24 timer, men mangelfull evidens vedrørende prognostisk betydning.

Biomarkører

Neuron spesifikk enolase (NSE) > 331 - 802 ng/ml 1-4 dager etter rescusitering har vært brukt som et dårlig prognostisk tegn, men det er usikkehet ang testens sensitivitet og spesifisitet (level B)

Praktisk håndtering

  1. Få gode komparentopplysninger om tidligere tilstand, medikamentbruk og omstendighetene rundt den akutte episoden
  2. Vurder bevissthetsgrad: Bruk Glascow coma scale (best egnet ved traumatisk hjerneskade) eller Full outline of unresponsiveness (FOUR score) (best egnet ved medisinsk årsak til hjerneskade). Evaluer nøye respons på smerte (kan være nyttig å la en annen holde ekstremiteten og kjenne etter fleksjon/ekstensjon)
  3. Husk alltid på at pasienten kan være locked in (se etter øyerespons)
  4. Bestill relevante supplerende us
  5. Bruk gjerne algoritme for prognostisk vurdering ved koma etter hjertestans foreslått av AAN2. Med dårlig prognose menes i denne algoritmen alvorlig handicap, bare fragmentarisk oppfattelsesevne og behov for omfattende pleie. Ved vurdering mtp hjernedød og evt organdonasjon - bruk norske kriterier. Diagnosen permanent vegetativ status kan ikke stilles før 3 mnd etter rescusitering for hypoksisk-iskemisk hjerneskade les mer. Husk at det ofte er vanskelig å si noe om prognosen for varig/stor hjerneskade før det har gått minst tre dager
  6. Vurdering av evt tracheostomi kan ofte vente noen dager
  7. Husk å informere pårørende

Behandling på intensiv avd.

  • Hjerneødem er sjelden, men ved mistanke om høyt trykk kan man forsøke
    • hevet hodeende
    • kontrollert hyperventilering
    • metabolsk kontroll (behandle feber, skjelving, anfall, hypoglycemi, hypokalemi)
    • mannitol el hypertont saltvann
  • Sikre adekvat hemodynamikk, vevsoksygenering, blodtrykk, ventilering
  • Sedasjon for å redusere stress og bedre ventilasjon (feks midazolam el fentanyl)
  • Nevromuskulær blokkade er av og til nødvendig særlig hvis terapeutisk hypotermi
  • Normoglykemi (omdiskutert)
  • Behandle feber og epileptiske anfall aggressivt
  • Noen bruker hypotermi3