Les mer i retningslinjer om behandling av kvinner med epilepsi
Les mer om epilepsi generelt
Unge fertile kvinner
Norske retningslinjer1: Man bør være forsiktig med å gi valproat til yngre kvinner i fertil alder, spesielt ved samtidig overvekt og menstruasjonsforstyrrelser. Hvis man ut fra en totalvurdering velger å gi valproat anbefales å måle vekt før oppstart. Oppstår det vektøkning (>3-4 kg), menstruasjonsforstyrrelser eller fertilitetsproblemer, anbefales endokrinologisk screening (måling av testosteron, østrogen, FSH, LH, insulin og SHBG på dag 4-7 i menstruasjonssyklus) og evt henvisning til gynekolog inkludert vaginal ultralyd.
Prevensjon
- Enzyminduserende antiepileptika (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, oxcarbazepin, felbamat og døgndoser av topiramat over 200 mg) kan gi p-pillesvikt (bruk evt høydose p-piller)
- P-piller kan gi fall i serumkonsentrasjonen av lamotrigin på inntil 50%. Pasienter som behandles med kombinasjonen p-piller og lamotrigin bør følges med serumkonsentrasjonsmålinger av lamotrigin og vurderes med henblikk på doseøkning
- Prevensjons-sprøyte: I kombinasjon med enzyminduserende legemidler anbefales det at intervallet mellom medroxyprogesteron-injeksjoner forkortes fra 12 til 10 uker pga. antatt raskere hormonomsetning
- Hormonspiral: Kan brukes i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika
- Vaginal prevensjonsring og prevensjonsplaster: Anbefales ikke i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika, og forsiktighet bør utvises i kombinasjon med lamotrigin
Katamenial epilepsi
Defineres som minst 75% av anfallene i perioden 4 døgn før og 6 døgn etter menstruasjon. Les om behandlingsforslag i norske retningslinjer.
Svangerskap og fødsel
De aller fleste kvinner med epilepsi gjennomfører normale svangerskap og fødsler. Bare hos dem med dårlig anfallskontroll trenger spesiall oppfølging2. Risikoen for å føde barn med misdannelser er 2-3Xøkt, dvs 4-6%3. Kardial misdannelser er vanligst.
Er epilepsianfall farlige for fosteret4?
- Kortvarige anfall er neppe farlige (så lenge de ikke er ledsaget av fallskader)
- GTK kan være skadelig særlig i første trimester
- Konvulsiv status epilepticus innebærer 30-50% risiko for fosterdød
Antiepileptika og risiko
Generelt gjelder at det mest effektive medikamentet mot kvinnens anfalls- og epilepsitype blir gitt i lavest mulig effektive dose, helst som monoterapi. Valproat i høye doser er teratogent.
Valg av medikament:
EURAP studien3 viser at malformasjonsraten øker med økende doser av lamotrigin, karbamazepin, valproat og fenobarbital. Valproat i høye doser (> 1500mg) er mest teratogent (23% får misdannelser). Risikoen for malformasjoner er relativt lav (2-4%) på doser av lamotrigin <300mg (minst teratogent), karbamazepin < 1000mg, valproat < 700mg, og fenobarbital < 150mg.
AAN Guidelines 5 :
- Hvis mulig unngå valproat og polyterapi første trimester for å unngå alvorlige medfødte misdannelser (Level B).
- Hvis mulig unngå valproat og polyterapi (Level B) og fenytoin og fenobarbital (Level C) hele svangerskapet for å forhindre reduserte kognitive ferdigheter.
- Ved vurdering av svangerskapsrisiko skal det tas med i betraktningen at barna ofte blir "small for gestational age" (Level B) og muligens har økt risiko for 1-min Apgar skår <7 (Level C).
- Hvis mulig unngå valproat og evt karbamazepin hos kvinner med barneønske.
- Hvis valproat er det eneste medikamentet som gir anfallskontroll bør man tilstrebe å gi doser under 800 mg og helst som monoterapi.
- Hvis valproat og karbamazepin skal brukes, bruk formuleringer med langsom absorpsjon.
- Unngå nye antiepileptika uten dokumentasjon i forhold til graviditet.
Dosering og serumkonsentrasjoner
Rutinemessig måles totalkonsentrasjonen av antiepileptika, men under svangerskapet blir dette ofte misvisende fordi konsentrasjon av ikke-proteinbundet del faller mindre enn proteinbundet del.
AAN Guidelines6: Svangerskap reduserer sannsynligvis serumkonsentrasjonen av lamotrigin (ledsagende hyppigere anfall er også vist) og fenytoin, i mindre grad av karbamazepin, og muligens av levetiracetam og den aktive metabolitten til okskarbazepin. Det er uklart om et aktivt monitorieringsopplegg bedrer anfallskontroll. Dersom man endrer dosering av antiepileptika under svangerskap er det uklart når man skal gå tilbake til tidligere doser.
Praktisk anbefaling:
- Serumkonsentrasjonsmonitorering under svangerskapet av lamotrigin, karbamazepine, og fenytoin (Level B) og levetiracetam og okskarbazepin (monohydroxy derivat) (Level C).
- Vurder nøye behovet for antiepileptisk medikasjon.
- For lamotrigin synes det hensiktsmessig å prøve å holde serumkonsentrasjon nær prekonsepsjonsnivå/på det nivå kvinnen hadde god anfallskontroll.
- Ideelt sett bør serumkonsentrasjon måles før graviditet og i hvert trimester (for fenytoin og valproat: mål fri fraksjon).
- Ikke endre doser av antiepileptika etter målinger av totalserumkonsentrasjon, men styr etter klinisk effekt.
- Ved bruk av lamotrigin og okskarbazepin anbefales hyppigere målinger og evt dosejustering.
Folinsyre
AAN guidelines
6
: Prekonsepsjonelt folinsyretiskudd kan muligens forebygge store medfødte misdannelser hos kvinner med epilepsi som bruker antiepileptika. Ikke sikkert om høyere doser har tilleggsgevinst. Ikke funnet skadelig effekt av folinsyre i svangerskapet.
Anbefaling: Tilskudd av minst 0.4 mg folinsyre før og under svangerskap (Level C).
Norske retningslinjer 7 ,4,1: Gi 0.4 mg folinsyre daglig til alle fra minst en mnd før forventet befruktning eller så snart som praktisk mulig. Øk folinsyretilskuddet til 4-5 mg/dag til kvinner som bruker valproat eller karbamazepin. Tilsvarende høyt folinsyretilskudd gis til kvinner som tidligere har født barn med nevralrørsdefekter, har det selv eller har dette i nær slekt. Høydose folinsyretilskudd (4-5 mg/dag) skal minst brukes gjennom første trimester. Deretter kan dosen reduseres til 0.4 mg/dag.
Blødningsfare og vitamin K tilskudd
AAN Guidelines
6
: Det er usikkert om det er økt risiko for blødningskomplikasjoner hos nyfødte barn født av kvinner som bruker antiepileptika, og det er ikke evidens for verken fordeler eller ulemper med prenatalt vit K tilskudd.
Praktisk anbefaling: Nyfødte som har vært eksponert for enzyminduserende antiepileptika in utero bør få rutinemessig vitamin K ved fødsel.
Norske retningslinjer 7 ,4,1: Mange klinikker gir K-vitamin (i hvert fall ved bruk av enzyminduserende legemidler) 10 mg/kg/dag (Konakion, registreringsfritak) siste svangerskapsmåned (nytteverdi diskuteres). Gi 1 mg K-vitamin til barnet etter fødselen. I tillegg anbefales vitamin D tilskudd, feks i form av et multivitaminpreparat, gjennom hele svangerskapet.
Gynekologisk oppfølgning under svangerskap
Tilvekst-kontroll og registrering av andre biofysiske parametere ved 24 uker, 32 uker, 36 uker. Kontroll hos gynekolog kan følge vanlig kontroll hyppighet. Tilbud om ultralydundersøkelse ca 12. og 17. svangerskapsuke. Ved valproat eller karbamazepin: Diskuter mulighet for fostervannsprøve ca uke 15. ”Utvidet” ultralyd gir tilstrekkelig sikkerhet i de fleste tilfeller.
Fødsel
Ikke glem å ta antiepileptika på samme tider som før, også gjennom fødselen. Status epilepticus behandles etter vanlige retningslinjer. Unngå svært langvarige fødsler. Unngå hyperventilasjon og hypoglykemi. Forsiktighet med petidin, bruk gjerne epidural som anestesi om nødvendig. Serumkonsentrasjonen av antiepileptika kan stige raskt etter fødsel særlig hvis medikamentdosen er økt under svangerskapet - måling anbefales. Etterkontroll hos nevrolog etter 6-8 uker.
Amming
Generelt gjelder at alle kvinner med epilepsi bør oppfordres til å amme. Totalmengden medikament som overføres i morsmelk er vanligvis mye mindre enn mengden som overføres over placenta. Hos små barn er imidlertid ikke medikament eliminasjons mekanismene fullt utviklet og repetert inntak av feks lamotrigin via morsmelk kan føre til akkumulasjon hos nyfødte, og nå terapeutiske doser. Det er imidlertid ikke sett noen skadelige effekter på barnet etter dette. Forsiktighet bør utvises når mor bruker barbiturater (fenobarbital og primidon), etosuksimid, høye doser klonazepam eller nyere antiepileptika. Dersom barnet suger dårlig eller virker trett eller irritabelt bør man måle barnets serumkonsentrasjon og vurdere ammestopp. The American Academy of Pediatrics gir egne anbefalinger; Les mer i norske retningslinjer.
AAN guidelines: Primidon og levetiracetam kan overføres i morsmelk i mengder som er klinisk viktige. Valproat, fenobarbital, fenytoin, og karbamazepin overføres sannsynligvis ikke til morsmelk i klinisk relevante mengder.
Omsorg for små barn
Pass på tilstrekkelig hvile og søvn for mor. Diskuter sikkerhet ved bæring, bading, mating etc. Ev. stelling på matte på seng eller gulv. Ha noen til stede ved bading. Råd må individualiseres. Oppbevar medisinene utilgjengelig for barn.
Menopause
- Osteoporose og epilepsi. Les mer
- Hormonsubstitusjon1: Foreliggende data kan tyde på anfallsforverrelse både ved rene østrogen preparater og ved kombinasjonspreparater med østrogen og gestagen, men dette er basert på små materialer. En bør avvente resultatet av større, prospektive randomiserte studier før endelig anbefaling gis. Ut fra foreliggende data bør kvinner med epilepsi få hormontilskudd etter overgangsalderen etter samme retningslinjer som andre kvinner.
