Kort om
BPPV (krystallsyken) er en vanlig årsak til svimmelhet. Den arter seg ved korte, kraftige anfall av rotatorisk vertigo ved hodebevegelser. Årsaken er at otolitter har løsnet fra utriculus, flytter seg ved stillingendring og irriterer balanseorganet. Dette skjer særlig når de havner i buegangene (canalolithiasis) eller fester seg til ampullens cupula (cupolithiasis). I de fleste tilfeller er etiologien ukjent. Hodetraume, vestibularisnevritt, labyrintitt og Menières sykdom kan i noen tilfeller være en utløsende faktor.
Klinikk
Plutselig oppstått kraftig rotatorisk vertigo sekunder etter at pasienten har snudd seg i sengen, satt seg opp eller lagt seg ned. Anfallene er hyperakutte (paroksysmale) og kortvarige (10–30 sekunder). Noen har i tillegg en mer generell vertigofølelse og ustøhet når de går oppreist.
Diagnostikk
Diagnosen stilles ved at pasienten får typisk vertigo og nystagmus ved manøvere som får otolitten til å bevege seg i aktuelle buegang. Affeksjon av bakre buegang er vanligst (90%), sjeldnere affiseres horisontale buegang (3-9%) og ekstremt sjelden fremre buegang (2%).
Les om utredning av vertigo generelt
Diagnostiske tester
Bruk gjerne Frenzels briller under testing.
-
Dix-Hallpike (test på laterale og fremre buegang): Snu pasientens hode 45 grader mot en side og legg ham bakover på ryggen med hodet hengende over kanten.
- Ved bakre buegangs BPPV sees typisk etter litt latenstid (1-20 sek) og med kort varighet (30-60 sek) en rotatorisk nystagmus - øvre pol av øyet slår mot syk side dvs øret som ligger ned (rask fase nedad og rotatorisk).
- Ved fremre buegangs BPPV vil nystagmus også ha rask fase nedad og rotatorisk, men patologien sitter ofte i øret som ligger opp
- Test på horisontale buegangs BPPV: Liggende pasient med 30 grader flektert nakke, snu hodet 90 grader fra nøytral stilling til en side og så 90 grader fra nøytral stilling til andre siden. Ved horisontalbuegangs BPPV ses horisontal nystagmus som skifter retning fra side til side. Nystagmusen kan enten være geotrop (retning mot bakken) eller ageotrop (retning mot taket). Cupulolithiasis gir ageotrop nystagmus som er mest uttalt med friskt øre ned, og canalolithiasis gir geotrop nystagmus som er mest uttalt med sykt øre ned.
Det er nylig beskrevet en type 2 BPPV som kjennetegnes ved at pasienten ikke får nystagmus eller vertigo når han legger seg ned ved Dix-Hallpike, men får kort vertigoanfall ved oppreisning fra venstre eller høyre side (av og til ledsaget av retropulsjon). Skyldes trolig kronisk kanalolithiasis i korte arm av bakre buegang. 1.
Behandling
Reponeringsmanøvre2
Generell regel ved reponeringsmanøvre: Hold hver posisjon til nystagmusen har gitt seg eller 20-30 sek.
Det er ikke dokumentert at bevegelsesrestriksjon etter reponeringsmanøvre har betydning for forløpet. I noen tilfeller kan partikler forflytte seg fra bakre til horisontale buegang spontant eller som følge av behandling.
- Bakre buegang: Epley, Semont eller egenøvelser (Brandt-Daroff)
- Horisontale buegang: Grillspydreponering- barbecue-manøver eller “ Prolonged Position on the healthy side” (48 timer).
- Type 2 BPPV: repeterte sit-ups fra aktuell Dix-Hallpikes posisjon
- Fremre buegang: Ingen etablerte manøvre, se forslag på video og i artikkel3.
Epleys manøver: .
A. Pasienten sitter med hodet vendt 45 grader mot den syke siden. B. Pasienten legger seg ned med nakken ekstendert utenfor benkekanten. Hodet er fortsatt dreid 45 grader mot syk side. C. Hodet dreies 90 grader mot frisk side. D. Hodet dreies ytterligere 90 grader mot frisk side. For å få dette til må pasienten rulle over på skulderen uten å løfte hodet. E. Pasienten setter seg opp sidelengs. F. Nakken er lett flektert i det pasienten setter seg opp.
Modifisert Epley for hjemmebruk: Se instruks
Semonts manøver: Sannsynligvis like effektiv som Epley. Pasienten sitter på siden av sengen. Hodet dreies 45 grader i horisontalplanet mot friskt øre og så legges pasienten til siden mot sykt øre. Det ses da rotatorisk nystagmus med rask fase mot sykt øre. Pasienten legges så raskt til motsatt side med hodet i samme stilling. Det sees da fortsatt rotatorisk nystagmus med rask fase mot sykt øre. Pasienten ligger i denne stillingen i ca 2 min før langsom oppsitting.
Se figur
Grillspydreponering - barbecue manøver: Pasientens hode roteres 360 grader mot frisk side i liggende stilling samt å unngå å ligge på syk side i 48 timer.
Se figur
Egenøvelser ad modum Brandt-Daroff: Pasienten, sitter på sengekanten med ansiktet vendt rett frem - legger legger seg så sidelengs ned på den syke siden (stillingen holdes i 30 sekunder) - setter setter seg opp (venter 30 sekunder) - legger seg ned på den friske siden (stillingen holdes i 30 sekunder) - setter seg opp igjen. Det anbefales at denne manøveren gjentas daglig, f.eks. fem ganger om morgenen. Øvelsen fremkaller forbigående svimmelhet, og resultatet avhenger av at pasienten er i stand til å tolerere dette. Behandlingen er derfor tyngre og mer tidkrevende enn en partikkelreponeringsmanøver.
Vibrasjon: Epley og andre har benyttet vibrasjon mot processus mastoideus under reponeringen for å mobilisere eventuelle partikler som måtte ha hengt seg fast til veggen i den affiserte buegangen. Den kliniske betydningen er imidlertid uavklart.
Annen behandling2
- Fysioterapi/vestibulær rehabilitering
- Kirurgisk behandling. Sjelden aktuelt, evt kirurgisk okklusjon av den affiserte bakre buegangen, vestibulær nevrektomi el singulær nevrektomi.
- Gentamycinbehandling. Intratympanisk gentamycin i lave doser virker toksisk på det vestibulære sanseepitelet. Sjelden aktuelt.
Prognose
- 80-90% blir bra av reponeringsmanøvre
- Ca 30% får tilbakefall første året og ca 50% ila fem år.
