Se EFNS guidelines1 og oversiktsartikkel2

ALS er en progressiv, dødelig sykdom i nervesystemet som skyldes degenerasjon av øvre og nedre motornevron. Insidens 2.5 per 100000 per år (økende), prevalens 6 per 100000. Menn rammes hyppigere enn kvinner (1.6:1). Gjennomsnittsalder ved debut er 55 år. Ukjent etiologi- trolig multifaktoriell.

Kliniske manifestasjoner

De kliniske manifestasjonene inndeles etter lokalisasjon i bulbære, øvre motornevron (ØMN) og nedre motornevron (NMN) symptomer.

Bulbære ØMN NMN
Dysartri
Dysfagi
Sialorre
Tunge atrofi
Tungefasikulasjoner 		Pareser
Spasitisitet
Hyperrrefleksi
Livlig kjeverefleks
Invertert plantarrefleks
Fasikulasjoner
Slapp parese
Atrofi

Tidlige tegn er ofte smertefrie asymmetriske pareser, fasikulasjoner, svelgvansker, heshet og dysartri. Hyperrefleksi i atrofisk muskulatur taler for ALS.
Om lag 5% av pasientene utvikler klinisk fronotemporallappsdemens, og opp mot 50% har tegn på kognitiv svikt ved nevropsykologisk undersøkelse.

Lite forenlig med ALS: Sensibilitetsutfall, sfinkterforstyrrelser, autonom svikt, synsforstyrrelse, parkinsonistiske trekk.

Typer - klassifisering3

  • Klassisk: Debut i armer og ben med både ØMN og NMN tegn
  • Bulbær: Debut med dysartri og/eller dysfagi, tunge atrofi, fasikulasjoner uten andre smptomer de første 6 mnd (gjelder ca 20%)
  • Ren nedre motor nevron (progressiv muskel atrofi): Kun utfall fra NMN med muskelatrofi og lammelse, men uten spastisitet eller hyperrefleksi. Noen utvikler med tiden klassisk ALS. Ofte lengre overlevelse enn klassisk ALS.
  • Ren øvre motor nevron (primær lateral sklerose): Utfall fra ØMN med spastisk para/tetra/hemiparese assosiert med et eller flere av følgende; dysartri, pseudobulbær affeksjon, klonisk kjeverefleks.
  • Flail arm syndrom: Progressive symmetriske, ofte proksimal pareser og atrofi i begge armer. Ofte lengre overlevelse enn kassisk ALS
  • Flail leg syndrom: Progressive distale pareser og atrofi som starter distalt i bena.
  • Respiratorisk: Starter med respiratoriske symptomer (ortopnoe eller dyspnoe) i hvile eller ved anstrengelse.

Diagnostiske kriterier (El Escorial og Awaji)

Nedenstående diagnostiske kriterier er strenge (laget for forskning) og vil hos mange pasienter ikke være oppfylt før sykdommen er langt fremskreden. I praksis bør en informere og sette igang behandling ved sterk klinisk mistanke om sykdommen selv om kriteriene ikke er oppfylt.

Diagnostiske kriterier4

Diagnosen ALS krever tilstedeværelse av

  1. NMN symptomer, evt denervasjonstegn ved EMG i klinisk normal muskel
  2. ØMN symptomer
  3. Progresjon av symptomene

EMG

EMG tegn på kronisk denervering ansees som oppfylt hvis man finner fasikulasjonspotensialer eller fibrillasjonspotensialer eller positive sharp waves og store, brede motor unit potensialer.

Sikker ALS

ØMN og NMN tegn i 3 av 4 regioner (bulbært, arm, thorakalt, ben). Evt bare EMG tegn på NMN (evt bare fasikulasjonspotensialer)

Sannsynlig ALS

ØMN og NMN tegn i 2 regioner (ØMN proksimalt for NMN). Evt bare EMG tegn på NMN (evt bare fasikulasjonspotensialer)

Mulig ALS

ØMN og NMN tegn i en region (ØMN proksimalt for NMN), evt bare EMG tegn på NMN (evt bare fasikulasjoner),
eller
ØMN i minst 2 regioner.

Arv

Ca 10 % av tilfellene er arvelige og følger en autosomal dominant arvegang. Flere gener som forårsaker adult-onset ALS er identifisert. Mutasjoner i SOD1 er årsaken til ca 20% av de familiære tilfellene av ALS, og forekommer også hos 2-7% av pasientene med sporadisk ALS. SOD1 analyse anbefales hos pasienter som har flere tilfeller av motornevronsykdom i familien, og hos pasienter med avvikende forløpsformer. Testing av asymptomatiske familiemedlemmer krever genetisk veiledning. SOD1 analyser gjøres på Oslo Universitetssykehus. Link til remisse
Les evt i ALS Online Genetics Database og EFNS guidelines for molekylærdiagnostikk av motornevronsykdommer5.

Tre loci for juvenile onset ALS er også registrert; 1 autosomal dominant og 2 autosomalt recessive.

Differensialdiagnoser

  • Bulbære manifestasjoner: Myasthenia gravis (les mer), hjernestammelesjoner
  • ØMN: Spondylitisk myelopati el radikulopati (les mer), HSP (les mer), MS (les mer), adrenoleukodystrofi (les mer)
  • NMN: Postpolio, spinal muskleatrofi (SMA), Kennedys sykdom (les mer), multifokal motor nevropati (MMN), inklusjonslegememyositt (les mer), pleksusdysfunksjon (les mer), CIDP (les mer)

Utredning

  • Blodprøver: Hb, SR, nyre, lever, CK, glukose, thyr, B12, ANA, ACE, diff telling, elfo
  • Annet:
    • ENG
    • EMG
    • Cerebral og cervical MR
    • Rtg thorax
    • Spinalpunksjon
  • I noen tilfeller kan det i tillegg være aktuelt å undersøke GM1 antistoffer, anti MAG antistoffer, tumormarkører (ALS kan være et paraneoplastisk fenomen), borrelia, lues, HIV, muskelbiopsi, tensilontest, sternalpunksjon.

Behandling

Informasjon om diagnosen

Informasjonen bør gies av en lege med godt kjennskap til pasienten og sykdommen, og med god tid til spørsmål. Pasienten bør få tilbud om kontakt med ALS team, og det bør avtales en oppfølgingskonsultasjon innen 4-6 uker.

Hvordan bør diagnosen formidles ?1

  • Forberedelser: Gjør deg kjent med pasientens bakgrunn, historie og prøvesvar på forhånd. La pasienten ha en støtteperson med seg og ha med en fra ALS teamet.
  • Struktur: Personlig, ansikt til ansikt (øyekontakt, nær), nok tid (minst 45–60 min) uten avbrytelser, vis empati, snakk rolig og forståelig, unngå medisinske termer.
  • Hva bør sies: Finn ut hva pas allerede vet om sykdommen. Finn ut hvor mye pas ønsker å vite og tilpass din informasjon etter det.
    Gi et varsel om at det kommer dårlige nyheter. Hele sannheten kan måtte gies porsjonsvis. Bruk begrepet ALS og ikke omskrivninger.
    Forklar anatomien til sykdommen (enkel tegning).
    Hvis pas uttrykker ønske om å vite forløpet til sykdommen, vær ærlig om sannsynlig forløp og prognose, men gi bred tidsramme og gi uttrykk for begrensinger i vår evne til å spå om fremtiden.
    Si at det per dags dato ikke finnes noen kurativ behandling for sykdommen og at symptomene forventes å progrediere jevnt.
    Si at prognosen er høyst variabel og at noen pasienter lever i 5, 10 eller flere år.
    Anerkjenn og utforsk pasientens reaksjoner og gi rom for emosjonelle uttrykk.
    Oppsummer diskusjonen verbalt og gi skriftlig informasjon.
    Gi tid for spørsmål.
  • Berolige: Anerkjenn at det er dystre nyheter, men diskuter mulige kilder til håp, feks forskning på nye behandlingsmetoder, variabelt forløp.
    Si at komplikasjoner og plagsomme symptomer ved ALS er behandlingsbare.
    Informer om nevroprotektiv behandling.
    Understrek at ALS teamet vil jobbe for å opprettholde funksjonsnivået og respektere pasientens avgjørelser om behandling.

Tverrfaglig ALS team

Oppfølgning av tverrfaglig ALS team (fysio, ergo, sykepleier og lege) øker overlevelsen (Level B) og bedrer livskvaliteten (Level C6). Bør tilbys ktr ca hver 2-3 mnd, ideelt med samme lege, helst i samarbeid med fastlege.

Nevroprotektiv behandling

Alle bør tilbys behandling med glutamathemmeren riluzole - (Rilutek®(N07X X02)) 50 mg X 2 (level A5). Medikamentet forlenger overlevelsen med ca 2-3 mnd. Pasienter med ren NMN type (spinal muskelatrofi) eller ØMN type (primær lateralsklerose) bør ikke behandles med dette. Det må søkes om individuell refusjon/dekning på blåresept etter § 3a med refusjonskode G12. Link til søknadsskjema (HELFO)

Det er ikke evidens for å anbefale behandling med vitaminer, testosteron, antioksidanter (co-enzym Q-10 og gingko biloba), intravenøs immunoglobulin, cyclosporin, interferoner, copaxone, KDI tripeptid, nevrotrofiske faktorer (BDNF, IGF-1 og mecasermin rinfabat), ceftriaxon, kreatin, gabapentin, minocyclin, stam celler eller lithium.

Symptomatisk behandling

  • Sialorre (hos ca 50%): (Sarotex® (N06A A09)FK) (mangler dokumentasjon, men prøves ofte først), (Scopoderm® (A04A D01)FK) depotplaster, botulimuntoksin injeksjoner (Level B), bestråling (Level C)
  • Seigt slim: (Mucomyst® (R05C B01)FK), 200-400mg 3 x daglig. Fysioterapi mtp slimmobiliserende tiltak, evt mekanisk hostestøtte. Evt hjemmesug, luftfukter.
  • Spastisitet: Fysioterapi. (Lioresal® (M03B X01)FK).
  • Kramper: (Keppra® (N03A X14)FK) kan forsøkes, evt kinin® (P01B C01)FK. Fysioterapi, hydroterapi.
  • Pseudobulbær emosjonell labilitet (hos ca 50%): Behandles med (Sarotex® (N06A A09)FK), (citalopram® (N06A B04)FK) (Level C).
  • Depresjon, angst, insomni: Vanlig særlig i tidlig og sen fase. Tilby medikamentell behandling, feks, (citalopram® (N06A B04)FK) mot depresjon, (Sobril® (N05B A04)FK) mot angst, (Stilnoct® (N05C F02)FK) ved søvnvansker.
  • Fatigue: Vurder respirasjonssvikt. Overvei å seponere Rilutek. (Modiodal® (N06B A07)FK) kan forsøkes (level A), men usikker langtidseffekt.

Respirasjon

Respiratoriske komplikasjoner er hovedårsaken til død (diafragmaparese kombinert med aspirasjon og infeksjon). Symptomer på respirasjonssvikt kan være dyspnoe, ortopnoe, tretthet, hodepine, angst og nattlige oppvåkninger. Det er viktig å diagnostisere respirasjonssvikt i tidlig fase fordi behandling kan gi bedre livskvalitet og forlenget levetid7.

  • Respirasjonsfunksjonen bør evalueres regelmessig (hver 3.-6.mnd) med symptomutspørring, spirometri og evt oksymetri eller kapnografi.
  • Informer om mekanisk ventilasjonsstøttende behandling ved første tegn på respirasjonssvikt, henvis evt til lungelege. Informer så inngående som mulig (inkludert terminering av behandlingen6)
  • Noninvasiv ventilasjonsstøtte (NIV) gir økt overlevelsestid, lindring av respiratoriske symptomer og økt livskvalitet. Ved bulbær ALS er det tvilsomt om overlevelsen er økt og NIV kan være vanskelig å gjennomføre. Behandlingen bør initieres og følges opp av lungelege. Pas starter ofte med nattlig NIV.
  • Tracheostomi med invasiv ventilasjonsstøtte (TIV) gir økt overlevelsestid og livskvalitet for pasienten, men det gir redusert livskvalitet for pårørende. Det bør informeres om at TIV er et tilbud (unntatt ved høy alder og demens), men det bør informeres inngåede om hva det innebærer også for pårørende.
  • Avklar og journalfør om pasienten ikke ønsker trakeostomi i en akuttsituasjon.
  • Vaksinere mot influensa og pneumoni.
  • Medikamentell behandling av dyspnoe. Dyspnoe kan lindres med (Morfin® (N02A A01)FK) peroralt, subkutant eller intravenøst, evt i kombinasjon med skopolamin hvis problemer med sliming (Morfin-Skopolamin® (N02A G01)FK) - 1 ml ved behov). Dosen økes gradvis inntil tilfredsstillende effekt. Det er praktisk talt ingen risiko for å forkorte livet med disse tiltakene.
    Dyspnoe ledsages ofte av angst som kan behandles med (Sobril® (N05B A04)FK) eller (midazolam® (N05C D08)FK).

    Oksygen alene bør unngåes fordi det kan forverre CO2 retensjon og gi munntørrhet, bør bare gies ved symptomatisk hypoksi.

Ernæring

  • Svelgfunksjon og ernæringsstatus bør sjekkes ved hver kontroll; vekt, symptomer på dysfagi (problemer med å svelge vann er ofte første tegn, hosting under måltid, lang tid på måltid), matvaner.
  • Henvis til dietetiker ved første tegn på dysfagi (for informasjon om fortykningsmiddel, næringstilskudd etc). Ergoterapeut kan gi råd om svelgeteknikker.
  • Informer om PEG før vitalkapasitet <50% pga komplikasjonsrisiko. Bør vuderes ved vekttap over 10%. Informer om fordelene, at mat kan nytes ved siden av, og at det er mer komplikasjoner hvis det gjøres i sen fase.

Kommunikasjon

  • Regelmessig vurdering av tale og språk
  • Vurder kommunikasjonshjelpemidler (peketavle med figurer/ord, edb løsninger)8.

Temaer knyttet til livets sluttfasen

  • Diskuter hvor og hvordan pasienten vil dø
  • Informer om at de fleste dør på en fredelig måte uten kvelningsplager, og at noen dør plutselig og uventet
  • Ta opp respirasjonshjelpemidler og evt avslutning av respirasjonsstøtte. Se nyttige råd i norsk artikkel6
  • Ha fokus på lindring av plagsomme symptomer
  • Medikamentell behandling av dyspnoe - se kapittel om respirasjon
  • Uro og konfusjon pga hyperkapni kan lindres med nevroleptika - feks Nozinan® (N05A A02) 5-10mg 2 til 4 x i døgnet peroralt elle intravenøst

Prognose

  • Gjennomsnittlig levetid: 3 år
  • 25% overlever 5 år
  • 10% overlever 10 år
  • Noen få lever opp til 20 år
  • Generelt er overlevelsen lenger ved juvenil-onset ALS

Evidens nivåene (level A-C) i dette dokumentet refererer til AANs evidence-based review 5 .

Pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

Foreningen for Muskelsyke:
Bergsalléen 21 0854 Oslo
Telefon : 23 21 54 50
www.ffm.no
For henvendelser som har med medlemskapet å gjøre:
ta kontakt med Beth på
telefon 23 21 54 51
Telefax : 23 21 54 50
Epost : ffm@ffm.no

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. The EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis:, Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, de Carvalho M, Chio A, Van Damme P, Hardiman O, Kollewe K, Morrison KE, Petri S, Pradat PF, Silani V, Tomik B, Wasner M, Weber M. EFNS guidelines on the Clinical Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis (MALS) - revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2011; 19: 360-375 PubMed
  2. Radunović A, Mitsumoto H, Leigh PN. Clinical care of patients with amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol 2007;6(10):913-25. PubMed
  3. Chiò A, Calvo A, Moglia C, Mazzini L, Mora G; PARALS study group. Phenotypic heterogeneity of amyotrophic lateral sclerosis: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(7):740-6. PubMed
  4. de Carvalho M, Dengler R, Eisen A, England JD, Kaji R, Kimura J, Mills K, Mitsumoto H, Nodera H, Shefner J, Swash M. Electrodiagnostic criteria for diagnosis of ALS. Clin Neurophysiol 2008;119(3):497-503. PubMed
  5. R. G. Miller, C. E. Jackson, E. J. Kasarskis, J. D. England, D. Forshew, W. Johnston, S. Kalra, J. S. Katz, H. Mitsumoto, J. Rosenfeld, C. Shoesmith, M. J. Strong, and S. C. Woolley. Practice Parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: Drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73: 1218-1226. Neurology
  6. Holmøy T, Aarrestad S, Engstrand P,Ottesen S, Syse A, Førde R. Avslutning av respiratorbehandling ved amyotrofisk lateral sklerose. Tidsskr Nor Laegeforen 2009; 129: 628-31. Tidsskriftet
  7. Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, Bullock RE, Shaw PJ, Gibson GJ. Effects of non-invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006;5(2):140-7. PubMed
  8. Holmøy T, Worren T. Kommunikasjonshjelpemidler ved amyotrofisk lateral sklerose. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006; 126: 2523-5. PubMed
  9. Burgunder JM, Schöls L, Baets J, Andersen P, Gasser T, Szolnoki Z, Fontaine B, Van Broeckhoven C, Di Donato S, De Jonghe P, Lynch T, Mariotti C, Spinazzola A, Tabrizi SJ, Tallaksen C, Zeviani M, Harbo HF, Finsterer J. EFNS guidelines for the molecular diagnosis of neurogenetic disorders: motoneuron, peripheral nerve and muscle disorders. Eur J Neurol 2011;18(2):207-17 PubMed
  10. Abel O, Al-Chalabi A, Anderson P, Powell J. The ALS Online Genetics Database. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010; 81: e65. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Trygve Holmøy, spesialist i nevrologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Datoer

  • Sist endret: 02.03.2012