Akutte cerebrovaskulære syndromer

Av alle pasienter som ble innlagt ved slagavdelingen i Bergen i en treårs periode hadde ca halvparten andre diagnoser enn akutt hjerneslag, av de med sikker cerebrovaskulær sykdom hadde 10% TIA, 79% infarkt og 10% blødning²

• Sykdom i store arterier
  • A karotis: Amaurosis fugax. Les mer
  • A cerebri media: Store hemisfære infarkter/blødninger med kontralaterale pareser, hemianopsi, afasi (hvis dominante hemisfære), apraxi, neglekt (ikke dominant hemisfære og blikkdeviasjon mot infarktet. Inkomplette former og undergrupper finnes.
  • A cerebri anterior: Uvanlig med infarkt i dette kargebetet, men vasospasme etter SAB forekommer og blødning pga aneurisme. Gir varierende grad av kontralateral svakhet, mest i ben, abuli, akinetisk mutisme, hukommelses vansker, emosjonelle forstyrrelser, motorisk afasi (hvis dominante hemisfære), tap av propriosepsjon.
  • A cerebri posterior: Variende grad av synsforstyrrelser (synsfeltutfall), sensibiltetsforstyrrelser, sensorisk eller anomisk afasi. Infarsering i grener til mesencefalon og thalamus kan gi mange ulike syndromer (inkludert redusert bevissthet).
  • Vertebrobasilaris kretsløpet: les mer
    • A cerebelli posterior inferior (PICA): Vertigo, ataksi og nystagmus (mediale gren), vertigo, ataksi, dysmetri, kvalme, oppkast, blikkparese, miose og dysartri (laterale gren)
    • A cerebelli anterior inferior (AICA): Vertigo, kvalme, oppkast, nystagmus, ipsilateral nedsatt sens i ansikt, døvhet og Horners syndrom
    • A cerebelli superior (SCA): Vertigo, nystagmus, Horners syndrom, ataksi, intesjonstremor, dyskinesier
    • A cerebelli posterior (PCA): Mange ulike syndromer (bla Weber, Foville, Parinaud, Claude, Benedikt)
    • Topp av a basilaris syndrom: Infarkt i mesencefalon, thalamus, og deler av temporal- og occipitallappene. Visuelle, okulomotoriske og adferds- endringer, ofte uten motoriske utfall. Varierende grad av somnolens og hallusinasjoner.
    • Basilaris okklusjon-Locked-in syndrom: Bilaterale ventrale ponsinfarkter. Gir kvadriplegi, afoni, og prolemer med horisontale øyebevegelser (hos noen).
  • Watershed iskemiske syndromer: I grensen mellom kargebeter, ofte ved hypotensjon (bilateralt) eller ved hemodynamiske forstyrrelser som a carotis interna stenose eller okklusjon (unilateralt)
    • Mellom anterior, media og posterior: Visuelle forstyrrelser
    • Mellom anterior og media: Bibrakial kortikal sensomotorisk forstyrrelse - "man in a barrel"
    • Mellom media og posterior: Kortikal blindhet, dysleksi, dyskalkuli, dysgrafi
    .
• Sykdom i små arterier. Gir lakunære infarkter i dype områder av hjernen. Minst 20 lakunære syndromer er beskrevet. De fem mest omtalte er: ren motorisk hemiparese, rent sensorisk slag, sensory-motor slag, homolateral ataksi og ataktisk hemiparese, dysartri-clumsy hand
• Kardioembolisk sykdom. Forårsaker 30% av alle iskemiske slag. Ofte store, multiple og bilaterale slag som er kileformede.
• Ikke arterosklerotisk karsykdom
  • Disseksjon. Kan oppstå ofte etter traume, men flertallet har ikke kjent traume. Pasienter med bindevevssykdom er er utsatt. Kan gi forbigående retinal, hemisfæriske eller posterior iskemi, Horners syndrom, hemikrani, hjernenervepareser eller SAB. Infarkter oppstår pga arteriell okklusjon eller sekundær embolisering. Les mer
  • Vaskulitt Les mer
  • Migrene Les mer
  • Infeksjon
  • Moya-moya. Progredierende vaskulopati av ukjent årsak. Gir ofte TIA forutgått av skrik og hyperventilering. Bimodal aldersfordelng (første og fjerde dekade). Hos voksne ofte hemorragiske manifestasjoner. Karakteristske angiografifunn
  • Fibromuskulær dysplasi
• Cerebral venetrombose. Subakutt nyoppstått progredierende hodepine av og til assosiert med kramper, bevissthetsaffeksjon, eller fokale nevrologiske symptomer. Les mer
• Arvelige tilstander og koagulopatier. Mange typer - kan gi alle kliniske bilder.
  • Cerebral autosomal dominant arteriopati med subcorticale infarkter og leukoencefalopati (CADASIL): Debuterer ofte i 40 årsalder med migrene med aura, slag og subkortikal demens.

Noen kjente slagsyndromer

• Wallenberg's syndrom (laterale medulla obl): Ipsilateralt smerter/nummenhet i ansikt, ataksi, Horners syndrom, tap av smak, dysfagi, heshet og kontralateralt nedsatt sensibilitet (av og til også ansikt)
• One-and-a-half syndrom (pons): Blikkparese mot lesjonen og internuklær oftalmoplegi ved blikk fra lesjonen³
• Gerstmann syndrom (dominante parietallapp): Fingeragnosi, akalkuli, hø-ve konfusjon og agrafi

Det er mange grunner til at hjerneslag kan være vanskelig å gjenkjenne; manglende anamnese/informasjon, gradvis utviklende eller fluktuerende symptomer, atypisk klinikk, små slag, ung alder, symptomer fra bakre kretsløp som ikke lateraliserer.

Noen undergrupper

• Symptomer som er vanskelig å lokalisere
  • Nevropsykiatriske symptomer. Fokale slag frontalt el parietalt i ikke-dominante hemisfære kan gi delir, mani, el demens ofte med lette eller forbigående nevrologiske funn (likner psykiatrisk sykdom). Anosognosi (manglende erkjennelse av et handikap), afasi, akinetisk mutisme, abuli (viljeslammelse) og aprosodi (manglende intonasjon) kan også skyldes slag (likner depresjon)
  • Akutt konfusjon. Slag i temporale gyrus, høyre inferiore parietallapp eller occipitallappen kan gi akutt forvirring, agitasjon, rastløshet (likner delir). Wernickes afasi diagnostiseres noen ganger feilaktig som akutt konfusjon. Slag fra bakre kretsløp som rammer thalamus kan gi konfusjon med amnesi (likner TGA). Bilaterale slag i occipitallappene kan gi Antons syndrom (benektelse av blindhet) og Balints syndrom (klarer ikke å gjenkjenne mer enn ett objekt av gangen)
  • Nedsatt bevissthet. Store slag (særlig blødninger). Epilepsi ifb med slag. To unike slag fra bakre kretsløp; 1.okklusjon av a Percheron (en variant arterie som forsyner bilaterale mediale thalamus og rostrale mesencephalon) gir koma uten nevrologiske utfall og 2.topp av basilaris syndrom gir kvadriplegi, nedsatt bevissthet, og av og til pupilleabnormaliteter og bilateral okulomotoriusaffeksjon.
    
• Unormale bevegelser eller anfall
  • Unormale bevegelser. Små dype slag pga småkarsykdom i basalgangliene kan gi hemiballisme, hemichorea og dystoni, slag i thalamus kan gi tremor, slag i striatum el nukleus lentiformis kan gi parkinsonisme, slag fra bakre kretsløp kan gi myoklonus
  • Limb-shaking TIA. Kontralateralt til carotisstenose, oftest i armer og i oppreist stilling
  • Andre. Epilepsianfall, alien hand (corpus callosum, frontallapp, posterolateral parietallapp), unilateral asteriksis (fokale mesodiencefale slag og kortikale slag), hemifacialis spasme (ipsilateralt lakunært ponsslag)
    
• Symptomer fra det perifere nervesystem, eller symptomer som kan forveksles perifere utfall
  Vestibulære symptomer (cerebellum el nukleus vestibularis), hjernenerveutfall (nukelus eller nervefibre - ofte småkarssykdom), høretap (labyrint - ofte diabetes pasienter), akutt monoparese/cortical hand syndrome (ofte arterie-arterie eller kardial emboli), isolerte sensoriske symptomer (bakre thalamus)⁴.
  
• Andre atypiske symptomer
  Dysartri (capsula interna, corona radiata eller operculum og mediale frontal cortex), visuelle symptomer, fremmed aksent (venstre frontoparietalt og basalganglier), dysfagi (hjernestamme), dysfoni (laterale medulla), sentral søvnapnoe - Ondine's curse (hjernestamme). Foix-Chavany-Marie syndrom/anterior operculum syndrom (ofte bilateralt): Anartri/dysartri og bilateral sentral faciolingofaryngeo-parese med voluntær dissosiasjon (cortikal-subcortikal suprabulbær parese).
  
• Isolert hodepine
  Kan forekomme ved cerebellære infarkt. Obs mistenk SAB, cerebral venetrombose eller arteriell disseksjon. Unilateral hodepine kan forekomme ved infarkt fra a cerebri posterior.

Kan være vanskelig å skille fra ekte slag. Studier har vist at trombolysbehandling til stroke mimics er forbundet med lav blødningsrisiko⁵.

• Intoksikasjon
• TGA
• Synkope
• Migrene (migreneaura uten hodepine er vanlig, og ses også hos gamle)
• Vestibularisnevritt
• Encefalitt
• Todds parese
• Hjernesvulst
• Somatoforme lidelser
• Metabolsk inkl hypoglycemi - viktig å erkjenne - krever rask behandling

Feks pas uten risikofaktorer med perifer facialisparese mm. Avdekkes ofte ved nevrologisk us.