Les om akutt hjerneslag i akuttveileder

Symptomer

Symptomene oppstår typisk akutt. Det kan være pareser (typisk hemiparese), talevansker, synstap, synsfeltsutfall, dobbeltsyn, blikkdeviasjon, klossethet, forvirring, ustøhet, svimmelhet, bevissthetsreduksjon, kvalme/brekninger, endret sensibilitet, hodepine, nakkesmerter. Les mer om typisk og atypisk klinikk

Akuttfasen - klinisk vurdering

Skaff raskt rede på om pasienten er potensiell kandidat for intravenøs trombolyse - dvs kan nå behandlingssted innen 4,5 timer etter symptomdebut

  • Skaff rede på eksakt tidspunkt for debut, om mulig
  • Kartlegg omfanget av nevrologiske utfall
    • Benytt NIHSS skalaen (sjekk spesielt på afasi/dysartri, facialisparese og om pas kan holde arm og ben mot tyngdekraften), bruk maks. 5 minutter
    • Hvilken del av hjernen er affisert? - hø/ve hemisfære/cerebellum/hjernestamme
    • Er der kliniske tegn til okklusjon av store cerebrale arterier ? - a carotis interna, a cerebri media eller a basilaris (NIHSS ≥ 10 og/eller hemiparese, afasi, neglekt, synsfeltutfall, blikkparese, bevissthetspåvirkning. Mer om klinikk ved basilaristrombose

Primære tiltak i akuttmottak

  • Sikre frie luftveier - 30º ryggleie - Oksygen på maske (evt. nesekateter) ved mangelfull oksygenering (O2-meting <95 %)
  • Vurder hjerte- / lungefunksjon - EKG (Skop/telemetri hvis mulig) - OBS! samtidig hjerteinfarkt, arytmier, svingende blodtrykk, hjertesvikt, lungestuvning
  • Blodprøver: Hb, Hct, trombocytter, hvite, CRP, Na, K, Kreatinin, Glukose, HBA1c, INR, CK, Troponin, CK-MB, albumin, ASAT, ALAT, total kolesterol, HDL, LDL, triglycerider. Ikke vent unødig på svar
  • Blodsukker over 8-10 mmol/l behandles med hurtigvirkende insulin Actrapid®/Novorapid® Skjema for dosering
  • Temperatur > 37,5 C behandles med Paracetamol, evt. kalde omslag
  • Veneflon x 2 - Start iv Ringer eller NaCl (ikke glukoseholdige væsker)

Bildediagnostikk

Pasienten fraktes umiddelbart fra mottakelsen til CT caput og CTA (angiografi av pre- og intrakraniale arterier) for nærmere avklaring mtp diff diagnoser og indikasjon/kontraindikasjoner for intravenøs trombolyse eller intraarteriell revaskularisering

  • CT caput: infarktforandringer/-utbredelse, "tett arterie tegn", hematom
  • CTA: okklusjon eller stenose av pre- eller intrakraniale arterier
  • MR caput med diffusjon, perfusjon, angiografi: for differensialdiagnostikk og bedømmelse av "penumbra" ved infarkt

Behandling akutt

Intravenøs trombolytisk behandling

Alteplase (Actilyse® (B01A - D02)) er aktuelt ved symptomdebut innen 4.5 timer. Behandlingen skal startes så rask som mulig for å oppnå størst mulig grad av rekanalisering/reperfusjon1

  • Indikasjon: Akutt hjerneinfarkt med kjent debuttidspunkt, behandlingsstart <4,5 timer etter iktus, nevrologiske utfall som vil medføre funksjonshemming dersom de persisterer. Alder over 80 år er ikke kontraindikasjon mot behandling 2
  • Kontraindikasjoner:
    • Klinikk: Nevrologiske utfall i nær full regress, meget lette (sensoriske) utfall, betydelige utfall (NIHSS >25)
    • Cerebral CT: Intrakraniell blødning, infarktforandringer i > 1/3 av a cerebri medias gebet
    • Blodprøver: Marevan med INR >1,7
  • Relative kontraindikasjoner (vei risiko opp mot potensiell gevinst ved trombolyse):
    • Trombocytter < 100.000/ml; Glukose <2,8 eller >22,0 umol/l
    • Heparin siste 48 timer
    • Kjent cerebral AVM, - aneurysme, - tumor, tidligere CNS-nevrokirurgi, hjerneslag <3 mnd, tidligere hjerneblødning / SAB, hemorragisk retinopati, pågående / nylig gjennomgått blødning, cancer med økt blødningsrisiko, øsofagusvariser, ulcererende GI sykdom <3 mnd, alvorlig leversykdom, aktiv hepatitt, alvorlig kreftsykdom, større kirurgi eller traume <3 mnd, punksjon av ikke komprimerbart kar <10 døgn, bakteriell endokarditt/perikarditt, akutt pankreatitt, graviditet, fødsel <10 døgn
    • "Wake-up stroke": 15-25% av alle hjerneslagpasienter våkner med symptomer. De tilbys vanligvis ikke intravenøs trombolyse pga usikkerheten rundt debuttidspunktet. Dog bør nok enkeltpasienter behandles på bakgrunn av CT/MR mismatch (penumbra) vurdering. Wake-up stroke pasienter bør også alltid vurderes for transport til regionalt slagsenter med tanke på intraarteriell revaskularisering
  • Praktisk gjennomføring:
    • Blodtrykksgrenser
      • BT skal være < 185/110 før, under og etter trombolyse
      • Rask behandling av BT hvis høyere - se behandlingsforslag
    • Blødningskomplikasjoner:
      • Ved klinisk mistanke om intrakraniell blødning (redusert bevissthetsnivå, hodepine, kvalme, økende utfall): Stopp infusjonen og ta CT caput
      • Ikke nødvendig å erstatte koagulasjonsfaktorer
      • Lokal blødning ved injeksjonsstedet krever vanligvis ikke behandling, eventuelt manuell kompresjon
      • Ved større blødninger ellers stoppes infusjonen

Inraarteriell revaskularisering/trombektomi

Akutt revaskularisering ved hjerneinfarkt er som behandlingsprinsipp godt dokumentert, men gode kliniske "intraarterielle studier" er foreløpig mangelvare. Regionsykehusene i Norge utfører imidlertid, som tilsvarende sykehus i andre Europeiske land, et økende antall intraarterielle behandlinger ved akutt hjerneinfarkt. Kontakt regionsavdeling på liberalt grunnlag:

  • Indikasjon:
    • Kontraindikasjon mot i.v. behandling (eks nylig større kirurgi, INR > 1,7, ) eller manglende effekt av i.v. Actilyse (ved påvist storkarokklusjon skal effekten av i.v. Actilyse ikke avventes før det tas kontakt med regionsavdelingen)
    • CT / MR angio viser relevant okklusjon av store kar (carotistopp, media (M1, M2), posterior eller basilaris)
    • Tidl. oppegående og selvhjulpen
    • Kan starte trombektomi innen 8 timer (arteria cerebri media), eller 12 timer (a basilaris)

Platehemmende behandling

  • Hvis trombolyse ikke er aktuelt
  • ASA metningsdose ca 300 mg oppløselig po eller supp
  • Cerebral blødning må være utelukket på CT/MR

Overvåking etter intravenøs trombolyse

  • BT følges og holdes <185/110 mm i 24 timer. Link til behandlingsforslag
  • NIHSS etter behandling og deretter jevnlig det første døgnet
  • Ved redusert bevissthetsnivå, hodepine, kvalme, økende utfall: CT caput
  • Ktr CT caput etter 24 t - før oppstart med sekundærprofylakse - platehemmer
  • Mobilisering bør prinsipielt startes så tidlig som mulig etter trombolyse

Generelle tiltak

  • Kliniske utfall vurderes med NIHSS skåring daglig første uken
  • Tverrfaglig rehabilitering. Tidlig mobilisering når praktisk mulig
  • Obs depresjon
  • Lungefysioterapi ved sekretstagnasjon i luftveier
  • Sikre adekvat ernæring (p.o., eller via sonde/PEG). Test svelgfunksjonen med små mengder vann. Ha pasienten i sittende stilling ved spising
  • Profylakse mot venetrombose:
    • Beste behandling er tidlig mobilisering
    • Trombolyserte pasienter skal ikke ha lavmolekylært heparin de første 24 t etter behandling
    • Bruk av kompresjonsstrømper har ingen dokumentert effekt brukt rutinemessig 3
  • Kontroller resturin, evt. intermitterende kateterisering
  • Vurder prognose, planlegg utskrivning og vurder videre rehabiliteringsbehov tidligst mulig

Spesielle forhold:

Arteriell disseksjon

Behandles som andre iskemiske slag. Link til kapittel om arteriell disseksjon

Økt intrakranielt trykk

  • Malignt mediainfarkt 4 : Ved store arteria cerebri media infarkter (Karotistopp- eller media (M1)-okklusjon) kommer det særlig hos yngre ofte en massiv ødemutvikling. Pasienter opp til ca 60-65 år kan være aktuelle for livreddende hemikraniektomi. Eldre pasienter har ikke profitert i randomiserte studier. Hemikraniektomi er dokumentert effektivt innen 48 timer, men bør trolig gjøres så tidlig som mulig. Ta tidlig kontakt med nevrokirurgisk avdeling evt overflytt pasienten til observasjon ved regional nevrologisk avdeling der pasienten evt kan opereres uten ytterligere ekstramural forflytning
  • Cerebellært infarkt: Kan medføre rask og livstruende intrakranial trykkstignig.Tett klinisk overvåking og tidlig drøfting med nevrokirurg
  • Osmotisk terapi: Mest aktuelt i påvente av nevrokirurgisk avlasting for å vinne tid. Hypertont saltvann og Mannitol har omtrent samme effekt
    • Hypertont NaCl: feks NaCl 3% - start med 200 ml/t og styr etter hyppige s-Na målinger (initialt 1/time, så sjeldnere) og behandlingsmål S-Na ca 150
    • Mannitol® 150 mg/ml. Ved behov for rask effekt gis først bolus 500 ml over 30 minutt. Videre 150 ml x 6 daglig. Urinkateter må innlegges. Mannitol er kontraindisert ved lungeødem, hjertesvikt, anuri- og alvorlig nyrefunksjonsnedsettelse

Epileptisk anfall

Epileptisk anfall ved hjerneslag behandles etter vanlige retningslinjer. Ved et krampeanfall som ledd i akutt hjerneslag er det som regel ikke indikasjon for profylaktisk antiepileptisk behandling.

Høyt blodtrykk i akuttfasen

  • Etter trombolyse skal BT holdes <185/110 mm i 24 timer. Link til behandlingsforslag.
  • Hjerneinfarkter som ikke er behandlet med trombolyse: Det finnes ingen eksakt kunnskap om "optimale BT grenser". Aktiv BT reduksjon av et moderat forhøyet BT kan forhindre verdifull cerebral kollateralsirkulasjon. Ved BT>220/120 ved gjentatte målinger behandles med mål om moderat reduksjon forslagsvis til syst BT 180. Link til behandlingsforslag. Ved hypertensiv encefalopathi, arteriedisseksjon eller hjertesvikt overveies behandling ved BT > 200/100 mmHg
  • Tidligere antihypertensiv medikasjon kan kontinueres ved BT >140/90 mmHg. Ved BT <140/90 mmHg er det vanlig å redusere eller seponere antihypertensiv behandling. Den cerebrale kollateralstatus må individuelt vektlegges ved BT vurderinger

Hyperglykemi

Blodsukker over 8-10 mmol/l senkes med hurtigvirkende insulin (se skjema). Tilstreb 4-7 mmol/l.

Kartlegging av årsak og risikofaktorer

Alle som har overlevd og har restfunksjon etter hjerneinfarkt skal kartlegges mht årsak og risikofaktorer.

  • Stenoser i store kar ? (karotis - vertebrobasilaris - intrakranielt)
    • Ultralyd halskar / CT-angio / MR-angio
  • Arteriell disseksjon ?
    • Ultralyd halskar / CT-angio / MR-angio
  • Kardial embolikilde ? (atrieflimmer eller annen kardial patologi
    • EKG
    • Henvisning til Ekko cor når
      • Ung pasient (< 50 år)
      • Infarkt i flere kargebeter
      • Ved mistanke om kardial embolikilde (eks tidligere hjerteinfarkt med EKG forandringer, kunstig hjerteventil, kardiale symptomer, hjertesvikt, ferskt hjerteinfarkt, nyoppdaget atrieflimmer hos pasienter <60 år)
    • Rytmeregistrering etter utskrivelse mtp atrieflimmer
      • Hvis andre årsaker til slaget ikke er funnet - henvis til 3 dagers poliklinisk Holter-registering eller andre ambulante rytmeregistreringsmetoder
  • Småkarsykdom ?
    • CT / MR
  • Risikofaktorer ? Hypertensjon, røyking, alkohol, inaktivitet, diabetes mellitus, hyperkolesterolemi og andre lipidforstyrrelser.
    Screening på arvelig trombofili, fosfolipid-antistoffer, andre autoantistoffer, homosystein eller narkotiske stoffer i selekterte tilfeller

Sekundærprofylakse

Mer utfyllende om sekundærprofylaske etter hjerneinfarkt og TIA i eget kapittel

Generelt

  • Platehemmer til alle med arteriosklerotisk betinget hjerneinfarkt (untatt de som får Marevan for kardial embolikilde/Pradaxa for atrieflimmer). Vent 24 t (til ktr CT er vurdert) etter trombolyse
    • Førstevalg er acetylsalicylsyre (ASA) (Albyl-E® (B01A C06)FK 75 x 1. Hvit resept.
    • Noen velger å legge til dipyridamol (Persantin Retard® (B01A C07)FK) 200 mg x 2, men effekten av dette er marginal og evidensen omdiskutert5 Les mer
    • Ved allergi mot ASA velges Klopidogrel (Plavix® (B01A C04)FK) 75 mg x 1. Søknad om refusjon (innvilges hvis pas ikke tåler acetylsalicylsyre)
    • Både ASA og klopidogrel gir økt risiko for gastrointestinal blødning, sår eller perforasjon. Vurder profylakse hos utsatte med protonpumpehemmer (feks Lansoprazol® (A02B C03)FK) 15 X 1, eller Omeprazol® (A02B C01)FK 20mg X1, begge blå resept punkt 61
  • Statin: individuell vurdering, bør sannsynligvis gis til alle med LDL > 2.6 mmol/L (1B) og aterosklerose, til alle med stenoser i store kar uansett LDL-nivå (karotisstenose, mediastenose, vertebrobasilarisstenose), og til alle med diabetes. Dosen økes gradvis med behandlingmål LDL < 1.8 mmol/L, men vær obs på bivirkninger Les mer
  • Hypertensjon (BT > 140 mm Hg eller diastolisk BT > 90 mm Hg) som vedvarer 4 døgn behandles med livsstilsendringer og medikamentell behandling. Høyere BT verdier kan være nødvendig ved pre- eller intrakraniale stenoser Les mer
  • Diabetes: Statiner til alle. Hvis dårlig regulert (HbA1c > 7%) - intensivering av hyperglykemisk behandling med fokus på diett, økt fysisk aktivitet, orale medikamenter, eller insulin. BT-senkende behandling hvis samtidig hypertensjon Les mer
  • Røykeslutt: Les mer
  • Alkohol: Reduser overforbruk Les mer
  • Kosthold: Fornuftig å anbefale kost med begrenset salt innhold, mye frukt, grønnsaker, og lite fett
  • Fysisk aktivitet: Minst 30 min med moderat intensiv aktivitet 1-3 x per uke, Fysioterapi for initering og instruksjon til de som ikke klarer det selv Les mer
  • Arteriedisseksjon: Se eget kapittel
  • Kardial embolikilde: Les mer

Spesielle forhold hos gravide

ASA (Albyl-E®) er trygt under svangerskap, fødsel og amming. Marevan® er teratogent. Fragmin®kan brukes (Erfaringen hos gravide er større med Fragmin enn Klexane).

Karotisstenose (og andre stenoser)

  • Karotis stenose: Henvis til endarterektomi hvis 70-99% stenose (vurderes også ved 50-69% stenose), klinikk passende med stenosen, og ikke invalidiserende sekvele. Operasjonen bør gjøres innen 14 dager etter siste cerebrovaskulære episode hvis ikke spesielle kontraindikasjoner Se eget kapittel om karotisstenose
  • Stenoser i andre store kar: Optimal medisinsk behandling (ASA, statin, evt beh av BT og diab, fys akt, kosthold, røyk. alkohol). Vurder intraarteriell PTA eller stent i utvalgte tilfeller Les mer

Arteriell disseksjon

Atrieflimmer

Start med warfarin (Marevan®(B01A A03) med INR mål 2.5 (2-3) (1A) (1A) eller dabigatran (Pradaxa® (B01A E07)) - en kapsel à 150 mg to ganger daglig. Les mer

Ved utskrivelse

Sjekk at flg er gjort/vurdert:

  • Utredning av årsak til slaget - risikofaktorer
  • Sekundær profylakse
  • Kartlegging av funksjonsnivå
  • Plan for rehabilitering og oppfølging
  • Bilkjøring, kjørekarens Les mer
  • Hvis andre årsaker til slaget ikke er funnet - henvis til 3 dagers poliklinisk Holter-registering elle andre ambulante rytmeregistreringsmetoder mtp atrieflimmer
  • Informasjon til pasient og pårørende om diagnosen og sekundærprofylakse, evt om pasientforeninger og likemannsarbeid

Pasientinformasjon

Pasientinfo om hjerneinfarkt
Pasientinfo om trombolyse
Pasientinfo om rehabilitering etter hjerneslag
Pasientinfo om atrieflimmer
Pasientinfo om høyt blodtrykk
Pasientinfo om røykeslutt
Pasientinfo om marevan

Kilder

Referanser

  1. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr; American Heart Association Stroke Council.. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009; 40(8): 2945-8. Stroke
  2. Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, Egido JA, Lindsberg PJ, Ringleb PA, Wahlgren NG, Lees KR; VISTA collaborators; SITS collaborators.. Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive. BMJ 2010; 341: c6046. BMJ
  3. Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients. Ann Intern Med 2011; 155: 625-632. AIM
  4. Kimberly WT, Sheth KN. Approach to severe hemispheric stroke. Neurology 2011; 15;76(7 Suppl 2): S50-6.
  5. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, Halperin JL, Johnston SC, Katzan I, Kernan WN, Mitchell PH, Ovbiagele B, Palesch YY, Sacco RL, Schwamm LH, Wassertheil-Smoller S, Turan TN, Wentworth D; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke 2011; 42(1): 227-76. Stroke
  6. Intravenous thrombolysis for acute stroke in patients with cancer. Casado-Naranjo I, Calle ML, Falcón A, Serrano A, Portilla JC, Ramírez-Moreno JNNP 2011; 82(12): 1404-5.
  7. Whiteley WN, Wardlaw JM, Dennis MS, Sandercock PA. Clinical scores for the identification of stroke and transient ischaemic attack in the emergency department: a cross-sectional study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82(9): 1006-10. PubMed
  8. Kuruvilla A, Norris GM, Xavier AR. Acute endovascular recanalization therapy in wake-up stroke. J Neurol Sci 2011; 300(1-2): 148-50.
  9. Behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Nasjonale Faglige retninglinjer. 2010 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner...
  10. European Stroke Organisation (ESO) Guidelines http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO%20Guideline...
  11. Kortversjon av nasjonale faglige retninglinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 2010. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner...
  12. Gjerstad L, Helseth E, Rootwelt T. Nevrologi og nevrokirurgi - fra barn til voksen. Oslo: Forlaget Vett & Viten, 2010.

Fagmedarbeidere

  • Christian Lund, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Datoer

  • Sist endret: 01.03.2012