I henhold til §3-1 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
På bakgrunn av initiativ fra (kryss av og sett inn navn på offentlig myndighet eller pasientens nærmeste)
| Offentlig myndighet: | ||
| Pasientens nærmeste: | ||
| Kommunelegen selv |
finner jeg at det foreligger grunn til å anta at det er behov for personlig legeundersøkelse av
| Pasientens navn: | Født : | ||
| Adresse : | |||
Da pasienten unndrar seg slik undersøkelse, finner jeg det nødvendig å fatte vedtak om tvungen legeundersøkelse av ovennevnte pasient i henhold til §3-1 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern for å bringe på det rene om lovens vilkår for tvunget psykisk helsevern etter § 3-2 eller § 3-3 foreligger.
Vedtaket kan påklages til fylkesmannen i det fylke vedtaket er fattet. Klage på vedtaket har ikke utsettende effekt på gjennomføringen av legeundersøkelsen.
_______________________________________________________________________________
Dato Sted Kommunelege 1/annen vedtaksberettiget etter fullmakt
Denne legeerklæringen er gyldig i inntil 10 dager
