I henhold til Kapittel 3 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
| Jeg har (dato): | __.__._____ personlig undersøkt | |
| Pasientens navn: | Født: | |
| Adresse: | ||
| __ Undersøkelsen ble gjort etter vedtak om tvungen undersøkelse ihht §3-1 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (ev. kryss) | ||
Jeg finner etter undersøkelsen at: (Sett kryss ved alternativ 1 eller 2)
| Alternativ 1: | |
| Det er overveiende sannsynlig at vilkårene for opprettelse av tvunget psykisk helsevern er til stede og pasienten bes mottatt til videre undersøkelse og observasjon i inntil 10 dager i __________________________ med hjemmel i §3-1 og §3-2 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. | |
|
Alternativ 2:
Pasienten lider av en alvorlig sinnslidelse og bes mottatt til tvungent psykisk helsevern i _____________________________ med hjemmel i §3-1 og §3-3 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Følgende tilleggsvilkår er tilstede: (Sett kryss ved de aktuelle alternativer) |
|
| Pasienten får utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring redusert i betydelig grad | |
| Det er stor sannsynlighet for at pasienten i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret | |
| Pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse | |
| Pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse |
Sett kryss i aktuelle felt:
| Opprettelse av psykisk helsevern på frivillig basis har vært forsøkt | |
| Opprettelse av psykisk helsevern på frivillig basis bedømmes som formålsløst | |
| Pasienten og dennes nærmeste pårørende er gitt anledning til å uttale seg om saken, og er informert om adgangen til å påklage innleggelsen til kontrollkommisjonen ved sykehuset |
Vedlagt følger legeopplysninger som understøtter konklusjonen i lukket konvolutt.
Kryss av hvis aktuelt:
__ Begjæring fra offentlig myndighet om tvungen legeundersøkelse / psykisk helsevern som nevnt overfor, ble framsatt av:
_____________________________, og kopi av denne
__ følger pasienten til sykehuset
__ bringes til sykehuset av __________________________________________
__ sendes pr post
__________________________________________________________________
Dato Sted Lege
Denne legeerklæringen er gyldig i inntil 10 dager
