Barnets navn: __________________________________________________________ Født: ________________
Dato for utfyllingen: ______________________
Navnet på den som fyller ut skjemaet: __________________________________________________________
Hvilket medikament: ____________________________________________________________________________
Hvilken dose bruker barnet: ____________________________________________________________________
Besvar alle spørsmål. Dersom barnet har bivirkning, angi alvorlighetsgrad ved å skåre fra 1 til 9. Alvorlighetsgrad 9 betyr at bivirkningen er svært alvorlig eller forekommer svært hyppig.
Sett kryss for ja/nei. Hvis ja - sett et kryss for et tall på skalaen fra 1-9.
| Konfidensielt | Ja | Nei | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Innsovnings- eller søvnproblem | |||||||||||
| Mareritt | |||||||||||
| Drømmer seg bort/ dagdrømmer | |||||||||||
| Snakker mindre enn andre | |||||||||||
| Uinteressert i andre | |||||||||||
| Nedsatt appetitt | |||||||||||
| Irritabel | |||||||||||
| Vondt i magen | |||||||||||
| Hodepine | |||||||||||
| Døsighet | |||||||||||
| Trist/ ulykkelig | |||||||||||
| Gråter lett | |||||||||||
| Engstelig | |||||||||||
| Biter negler | |||||||||||
| Oppstemthet | |||||||||||
| Svimmelhet | |||||||||||
| Tics/ ufrivillige bevegelser |
Annet, vennligst angi hva
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Etter original fra Barkley
