Kravet om tutor er fjernet som et absolutt vilkår fra 01.01.2007.
I henhold til Kapittel 3 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
I medhold av Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern §3-6 og §3-7 og etter anbefaling fra lege:
_____________________________________________________________________
begjærer jeg at det blir gjort videre undersøkelse ved institusjon etter §3-8 av:
| Navn: | Født : | ||
| Adresse : | |||
| ved | sykehus | ||
Jeg er pasientens: (sett kryss der det passer)
| Ektefelle | Far/Mor | Bestefar/Bestemor | Offentlig myndighet, type: | ||||
| Registrerte partner | Myndig barn | Verge | |||||
| Samboer | Myndig søster/bror | Hjelpeverge |
Jeg kan kontaktes:
| Navn (leselig): | |
| Adresse : | |
| Telefon |
_______________________________________________________________________________
Dato Sted Signatur
Dersom vilkårene for tvunget psykisk helsevern som nevnt i lovens §3-1 etter observasjonen finnes å være til stede, begjærer jeg også at slikt vern opprettes for ovennevnte person.
_______________________________________________________________________________
Dato Sted Signatur
Denne begjæringen er gyldig i inntil 10 dager
