I henhold til Kapittel 3 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
I medhold av Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern §3-1 til §3-3 og §3-6 varsles hermed kommunelegen i ________________________________________ kommune om at vi har grunnlag for å anta at
| Navn: | Født : | ||
| Adresse : | |||
fyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern.
Dersom vedkommende unndrar seg legeundersøkelse etter § 3-1 og/ eller frivillig psykisk helsevern etter kapittel 2 i Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern samtidig som de øvrige vilkår for tvungent psykisk helsevern er til stede, begjærer vi (sett kryss ved de aktuelle alternativer):
__ Tvungen legeundersøkelse ihht. § 3-1
__ Tvungen observasjon i inntil 10 dager ihht. § 3-2
__ Tvungent psykisk helsevern ihht. § 3-3
Begjæringen er framsatt, etter fullmakt, av (sett kryss og fyll ut detaljer):
__ Sosialtjenesten i _______________________________________ kommune
__ Kommunelegen i _______________________________________ kommune
__ Politiet i ______________________________________________________
__ Kriminalomsorgen i _____________________________________________
Kontaktinformasjon:
| Navn (leselig): | |
| Postadresse: | |
| Telefon | |
| Fax |
_______________________________________________________________________________
Dato Sted Signatur
Denne begjæringen er gyldig i inntil 10 dager
