Til Overformynderiet
Søknad sendes overformynderiet i den kommune den hjelpetrengende er bosatt.
Den som trenger hjelpeverge:
Fornavn:________________ Etternavn:_______________________F.nr:_____________
Adresse:____________________________________________________________________
Postnummer:__________________Poststed:______________________________________
Hva er grunnen til at det søkes om hjelpeverge?
F.eks. skifte av dødsbo, separasjon/skillsmissebo, rettssak, utskrivning av institusjon, salg av bolig, utleie/oppsigelse av bolig, annet (f.eks. generell økonomisk bistand, repr. ovenfor offentlig myndighet osv.). Angi grunn:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Foreløpig økonomisk oversikt
(Fylles ut med kjente opplysninger)
Inntekter:________________________ Netto pr. mnd.:__________________________
Utgifter:_________________________ Netto pr. mnd.:__________________________
Formue
Eiendom/leilighet:__________________________________________________________
Bankinnskudd:_______________________________________________________________
Verdipapirer:_______________________________________________________________
Annet (kunst, båt, bil mm.):________________________________________________
Netto formue:_______________________________________________________________
Forslag til hjelpeverge
Den som oppnevnes til hjelpeverge må være myndig, over 18 år, ikke umyndiggjort eller selv ha hjelpeverge, være skikket og ha ordnet økonomi. Ektefelle bør oppnevnes med mindre denne ønsker å bli fritatt eller den hjelpetrengendes interesser tilsier at en annen oppnevnes.
Etternavn:_____________________________Fornavn:_____________________________
Adresse:____________________________________________________________________
Postnummer:_______________Poststed:_________________________________________
Telefon privat:______________Telefon arbeid:____________
Fødselsnr.:______________
Yrke:_______________________________________________________________________
Slektsmessig tilknytning til vedkommende:___________________________________
Foreligger det interessemotsetninger mellom foreslåtte hjelpeverge og den hjelpetrengende? ________
Hvis ja, hvilke motsetninger?
____________________________________________________________________________
Er det enighet blant de nærmeste pårørende:______________
Hvis ikke, gi nærmere opplysninger:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Samtykke fra den hjelpetrengende
Sted:_______________________Dato:___________Signatur:_______________________
Hvis samtykke ikke er mulig eller av særlige grunner er utilrådelig, må det fremgå av legeerklæringen. Erklæring når ikke pasientens samtykke foreligger, se videre.
Oversikt over den hjelpetrengendes pårørende (ektefelle/samboer/barn/søsken o.l.)
Hvilket slektskap/ Etternavn/ Fornavn/ Adresse:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Søker
Etternavn:______________________________Fornavn:___________________________
Adresse:___________________________________________________________________
Postnummer:____________________________Poststed:___________________________
Telefon privat:________________________Telefon arbeid:_____________________
Dato:_______Søkerens signatur:_____________________________________________
Legeerklæring
Legeerklæringen påføres her eller i egen erklæring som legen sender direkte til overformynderiet. Lovhjemmelen er Vergemålslovens § 90a nr. 2 og 3.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Diagnose
Sinnslidelse, andre psykiske forstyrrelser, senil demens, psykisk utviklingshemning eller legemlig funksjonshemning - angi diagnose:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Erklæring når pasientens samtykke ikke foreligger
Er pasientens samtykke umulig eller av særlige grunner utilrådelig å innhente? Eventuell begrunnelse, hvis ikke det fremgår klart av diagnosen:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dato:______________
Legens navn:_______________________Adresse:____________________________
Institusjonens navn, adresse:__________________________________________
Legens signatur og stempel:
Eventuelle merknader eller tilleggsopplysninger: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
