Vannlatingsskjema og drikkeliste

• Det er sannelig ikke lett å svare på legens spørsmål om nøyaktig hvor mange ganger en går på toalettet hver dag, hvor mye urin som kommer, eller hvor mange ganger en har lekkasje
• Til hjelp for en nøyaktig registrering av dette finnes det såkalte vannlatingsskjema og drikkelister. Et eksempel på et slikt skjema der vannlatingsskjemaet og drikkelisten er kombinert, står på neste side
• Legen kan lese mye nyttig informasjon ut av et korrekt utfylt skjema. I tillegg har erfaring vist at det er svært nyttig også for pasientene å fylle ut et slikt skjema
• En får sikker dokumentasjon for det en har trodd om lekkasjehyppighet, urinmengde og ev. ved hvilke anledninger lekkasje skjer
• Skjemaet har også vist seg svært nyttig i forbindelse med behandlingen
• Etter at behandlingstiltakene er satt i gang, kan en bruke vannlatingsskjemaet med regelmessige mellomrom for å se på utviklingen.
• En bedring av tilstanden vil nærmest kunne leses direkte av skjemaet.

• Skjemaet må fylles ut så nøyaktig som mulig.
• En må notere klokkeslettet hver gang blæra tømmes.
• En later vannet i en kolbe eller en potte, og måler urinmengden i desiliter. En noterer også drikkemengden i løpet av døgnet og klokkeslettet for inntak.
• For hver gang en enten er på toalettet eller har en lekkasje, noterer en med en kode om man er tørr (T), er våt (V), eller opplevde hastverk med å nå toalettet (H).
• Lista kan enten sendes tilbake til legen eller tas med ved neste konsultasjon

• Antall vannlatinger pr. døgn
• Fordelingen av disse over døgnet
• Urinmengden ved hver vannlating
• Den gjennomsnittlige mengden
• Total urinmengde pr døgn
• Drikkemengde pr døgn, og fordelingen av væskeinntaket
• Blærekapasiteten

Navn _____________________________________ Født ________________

Vennligst fyll ut dette skjemaet så nøyaktig som mulig i 2 døgn. Noter klokkeslettet hver gang du tømmer blæren. Er du tørr (T) eller våt (V) eller har du hastverk med å nå toalettet (H)? Mål urinmengden (dl). Noter drikkemengden i testperioden. 1 kopp/glass er ca 1,5 dl.