Dette skjema skal følge den enkelte videre!
| Etternavn: | Fornavn: |
| Personnummer: | Kjønn: |
| Morsmål: Annet språk: Behov for tolk: JA NEI |
|
Kontaktperson i kommunen:
Fastlege:
Bakgrunnsopplysninger:
| Opprinnelsesland: Etnisk bakgrunn: By/landsbygd: |
Flukttidspunkt: Tidspunkt for ankomst i Norge: Ev. transittland: Asylstatus: |
Familie/sosialt:
| Sivilstatus: | Barn (kjønn/født år): |
|
|
|
| Familie i Norge: | Familie i andre land: |
|
|
|
| Familie i hjemland: | Utdanning/arbeid: |
Tuberkolosestatus:
| Pirquet (dato/resultat): Skjermbilde/Rtg thorax (dato/resultat): |
BCG-arr (ja/nei): |
Labratorieprøver:
| Type prøve: | Dato: | Resultat: |
| Hemogoblin | ||
| Ferritin | ||
| Eosinofile | ||
| Hepatitt BsAg | ||
| Hepatitt Bs Antistoff | ||
| VDRL/TPHA/WR | ||
| HIV | ||
| Glukose (ikke fastende) | ||
| Urinstix | ||
| Avføringsprøver | ||
| Andre prøver |
Tidligere helseproblemer (spesielt smittsomme sykdommer):
Traumatisering:
(se ev. eget skjema nedenfor)
Nåværende helseproblemer, somatisk og psykisk:
(psykiske problemer, se nedenfor)
Allergier:
Faste Medisiner:
Funn/status presens:(husk syn)
Undersøker:
Sted/dato:
Vaksinasjonstatus:
Ferdig vaksinert (ja/nei):
| Vaksine mot: | Dato | Dato | Dato | Dato |
| Difteri-tetanus-kikhoste (DTP) | ||||
| Difteri-tetanus (DT) | ||||
| Tetanus | ||||
| Polio | ||||
| Meslinger-kusma-rubella (MMR) | ||||
| Meslinger | ||||
| Rubella | ||||
| Haemophilus influenzae type b (Hib) | ||||
| Tuberkulose (BCG) | ||||
| Hepatitt B | ||||
Jeg gir med dette samtykke til at helseopplysninger overføres til ansvarlig helsepersonell/fastlege:
| Dato: | Navn: |
Utfylles i samarbeid med helsepersonell
Fornavn:
Etternavn:
Kjønn:
Fødselsdato/Personnummer:
| Traumatiske erfaringer | JA | NEI |
| Har du levd i dekning? | ||
| Har du vært utsatt for krigshandlinger? | ||
| Har du vært i livsfare? | ||
| Har du vært vitne til tortur? | ||
| Har du vært vitne til drap? | ||
| Har du vært tvunget atskilt fra familien? | ||
| Har du vært utsatt for fysisk vold? | ||
| Har du vært utsatt for systematisk tortur? | ||
| Har du vært utsatt for andre ekstreme påkjenninger? | ||
| Tror du det vil hjelpe å snakke med noen om dette? |
| Psykiske symptomer | JA | NEI |
| Søvnproblemer | ||
| Mareritt | ||
| Depresjon, føler seg nedtrykt | ||
| Skvettenhet ved lyder og brå bevegelser | ||
| Tendens til å isolere seg | ||
| Økt irritabilitet | ||
| Følelsene er ustabile (svinger opp og ned) | ||
| Dårlig samvittighet, skyldfølelse, selvbebreidelser | ||
| Frykt for steder, situasjoner som minner om det som skjedde (lyder/lukter) | ||
| Anspenthet i kroppen | ||
| Håpløshetsfølelse | ||
| Nedsatt matlyst |
Identifisering av risikopersoner ut fra svar på 'psykiske symptomer':
Sikker risiko: 6 eller flere JA-svar
Moderat risiko: 3 til 5 JA-svar
Liten risiko: 0 til 2 JA-svar
Skjemaet traumatiske erfaringer og psykiske symptomer er basert på hhv Harvard Trauma Questionaire og PTSS - 10 og bygger på erfaringer fra gjennomføring av prosjektet - Psykososiale problemer blant nylig ankomne flyktninger (16).
