Kjerneopplysninger
Definisjon
- Vurdering av klinisk dehydrering baseres på fysiske funn og har vist seg å være en både spesifikk og sensitiv metode til å bedømme grad av dehydring hos barn1
- Vanligvis oppstår dehydrering hos barn i forbindelse med akutt gastroenteritt, men årsaken kan også være andre sykdommer som fører til oppkast, diaré og nedsatt væskeinntak
- Det er ikke uvanlig at barna er svært tørste, men at foreldrene tilbakeholder væske fordi de er redde for at barna skal kaste opp på nytt.
Forekomst
- Innleggelser av barn i sykehus som følge av dehydrering er ikke uvanlig
- I USA viste en studie at væske- og elektrolyttforstyrrelser som følge av akutt gastroenteritt førte til 1,5 millioner polikliniske konsultasjoner, 200.000 innleggelser og 300 dødsfall per år2
Kliniske funn
- Til å diagnostisere dehydrering før behandling brukes en rekke symptomer og tegn
- De nyttigste individuelle tegnene på dehydrering er3
- forlenget kapillær refyllingstid
- unormal hudturgor
- unormalt respirasjonsmønster
- Dehydreringsskalaer som kombinerer ulike fysiske funn er bedre prediktorer enn individuelle tegn3
Tilleggsundersøkelser
- Måling av karbamid/kreatinin ratio er ikke nyttig hos barn. Det samme gjelder måling av karbamid (urinstoff) alene eller urinens spesifikke vekt4
- Måling av s-bikarbonat lavere enn 17 mmol/L kan bedre sensitiviteten for å oppdage barn med moderat til alvorlig hypovolemi5. Verdi under 13 mmol/L er forbundet med økt risiko for mislykket rehydrering utenfor sykehus6
I sykehus
- Blod7
- Hb, hvite m/diff, blodplater, CRP, Na, K, Cl, osmolalitet, kreatinin, karbamid, albumin, syre/base, blodglukose, blodkultur
- Ev. ALAT, GT og ammoniakk (leversvikt/metabolsk sykdom?)
- Urin7
- Stiks, urin bakt, spesifikk vekt eller osmolalitet, Na
- Kalkulasjoner7
- Serumosmolalitet: S-natrium x 2 + karbamid + glukose (normalt 275-310 mosm/kg)
- Anion gap regnes ut slik: (Na + K) - (Cl + HCO3) = 8-16 (normalt).
Klinisk vurdering av dehydrering
|
Kliniske tegn |
Mild |
Moderat |
Alvorlig |
|
Aktivitet |
Normal |
Nedsatt |
Døsig - koma |
|
Hudfarge |
Blek |
Grå |
Marmorert |
|
Hudturgor (hudens elastisitet) |
Lett nedsatt |
Nedsatt |
Stående hudfold |
|
Slimhinner |
Normalt - tørre |
Tørre |
Meget tørre |
|
Fontanelle |
Flat |
Bløt |
Innsunket |
|
Øyne |
Normal |
Bløte |
Innsunkne |
|
Puls |
Normal - lett økt |
Økt |
Takykardi |
|
Blodtrykk |
Normalt |
Normalt |
Nedsatt |
|
Urinproduksjon |
Nedsatt <2 ml/kg/time |
Oliguri <1 ml/kg/time |
Anuri |
|
Vekttap |
< 5% |
5-10% |
10-15% |
Alternativ skåremodell
- Basert på resultater fra en systematisk studie3
- Testegenskaper vedr. kliniske funns evne til å påvise 5% dehydrering hos barn 2 uker til 15 år
| Test | Sensitivitet (95% KI) | Spesifisitet (95% KI) | +LR | -LR |
| Forsinket kapillærfylning | 60% (29 til 91) | 85% (72 til 98) | 4.0 | 0.47 |
| Unormal hudturgor | 58% (40 til 75) | 76% (59 til 93) | 2.42 | 0.55 |
| Unormalt respirasjonsmønster | 43% (31 til 55) | 79% (72 til 86) | 2.05 | 0.72 |
| Tørre slimhinner | 86% (80 til 92) | 44% (13 til 74) | 1.54 | 0.32 |
| Innsunkne øyne | 75% (62 til 88) | 52% (22 til 81) | 1.56 | 0.48 |
| Generelt dårlig barn | 80% (57 til 104) | 45% (–10 til 102) | 1.45 | 0.44 |
Terapi
Behandlingsmål
- Målet med rehydrering er å
- gjenopprette det sirkulerende blodvolumet,
- om nødvendig gjenopprette det interstitielle væskevolumet
- oppnå balanse slik at hydreringen opprettholdes og erstatter kontinuerlige tap, som ved diaré og feber
- unngå nyresvikt
Generelt om behandling
- Det meste av væsketapet ved dehydrering er ekstracellulær væske1
- Peroral væskebehandling er den anbefalte behandlingen for å erstatte væske- og elektrolyttap forårsaket av diaré hos barn med mild til moderat dehydrering8,9
- Nasogastrisk rehydrering kan være et alternativ til intravenøs væskebehandling hos pasienter med dårlig peroralt inntak10
- I en studie fra 2011 ble rehydrering med nasogastrisk sonde over 4 timer funnet å være like trygt og effektivt som rehydrering med nasogastrisk sonde over 24 timer ved mild til moderat dehydrering11.
Egenbehandling
- I starten av diaré-episode, og ved vedvarende moderate sykdomsbilder anbefales rikelig drikke
- For barn 2-10 år
- 100-200 ml tynn saft etter hver løs avføring (normal blanding vil kunne være hyperosmolar og medføre væsketap til tarm)
- Gi salte kjekes eller litt potetgull i tillegg
- Ved diaré og tegn på dehydrering anbefales balansert sukker-saltløsning
- Eks. Gem®
- Hjemmelaget: ½ ts (2,5 ml) bordsalt, 3 ss (45 ml) sukker i en liter vann (kun dersom sukker-saltløsninger ikke er tilgjengelig, gi skriftlig instruksjon)
- Probiotika
- Hos barn med akutt infeksiøs diaré er behandling med Lactobacillus (eks. youghurt) en trygg og effektiv måte å korte ned varigheten og redusere antallet tømninger av diaré (Ia)12
- Det er ønskelig med flere studier for å kunne gi pålitelige råd angående bruk av probiotika
Peroral rehydrering
- Kontraindikasjoner
- Endret mental status med risiko for aspirasjon
- Abdominal ileus
- Underliggende intestinal malabsorpsjon
- Produkter
- Det anbefales bruk av kommersielle produkter
- Bemerk at jo alvorligere tilstanden er, jo viktigere er det at barnet også får i seg tilstrekkelige mengder elektrolytter - noe de kommersielle produktene har
- Brus og juice inneholder lite elektrolytter, og anbefales ikke1
- Dosering
- Ved mild dehydrering
- Moderat dehydrering
- Anbefales 100 ml/kg væske/elektrolyttoppløsning over 4 timer
- Senere fortsettes med vedlikeholdsbehandling som baseres på væsketapet
- Antiemetika
- En enkelt dose med ondansetron (Zofran®) er vist å gjøre det lettere å gjennomføre peroral væskebehandling13, men det er liten tradisjon for slik bruk i Norge
- Alvorlig dehydrering må behandles med intravenøs væsketilførsel inntil pasienten er stabilisert
Intravenøs behandling
- Nedenstående er Norsk Barnelegeforenings anbefalinger i Akuttveilederen7
- Ved all alvorlig dehydrering, uansett type, gis først 20 ml/kg NaCl 9 mg/ml
- Straks en har fått svar på serumelektrolytter, gis væske i henhold til om en har en situasjon med hyper-, hypo- eller isoton dehydrering
Behandling av isoton dehydrering
- Ved isoton (S-Na 130-150 mmol/l) dehydrering kan man gjennomføre rask i.v. rehydrering over f.eks. 4-6 timer med NaCl 9 mg/ml eller Ringer-acetat
- Viktig med kontroll av blodsukker, spesielt hos de yngste barna!
- Start med vedlikehold med glukose 50 mg/ml tilsatt 50 mmol/l NaCl og (etter diurese eller etter besvart normal/lav se-kalium) 20 mmol/l KCl når tilstanden er stabilisert. Infusjonshastighet, se under
- Raskest mulig overgang til peroral ernæring/væske
Behandling av Na-mangel og alvorlig hyponatremi
- Na-mangel (ved normohydrering) kan regnes ut slik: (135 S-Na) x (0,6 x kg) = mmol Na
- Lettere Na-mangel (> 120-125) kan vanligvis korrigeres over 24-48 timer med NaCl 9 mg/ml
- Ved rask korreksjon av alvorlig hyponatremi (S-Na < 110) er det beskrevet hjerneskader, bl.a. i pons, såkalt «osmotisk demyeliniserings syndrom»
- En skal derfor aldri sikte mot at serum-Natrium øker med mer enn 10 mmol/l per døgn
- Symptomatisk hyponatremi. Ved indikasjon for rask serum- Na økning: Gi en hyperton NaCl infusjon (like deler NaCl 1 mmol/ml og sterilt vann 0,5 mmol/ml = 29 mg/ml) 3-5 ml/kg over 30-60 minutt
Behandling av hyperton dehydrering, hypernatremi og hyperosmolalitet
- Hyperton dehydrering (S-Na > 150) ser en oftest hos barn < 1 år og ved forskjellige diabetesformer. Kliniske tegn på dehydrering kan være mindre uttalt, men de kan gå raskt i sjokk!
- NB. En kan se hypertone/hyperosmolære tilstander også ved S-natrium < 150 mmol/l, f.eks. ved diabeteskoma, mannitol-behandling og ved høye karbamid-verdier
- Alvorlig hyperosmolaritet
- Innebærer betydelig risiko for cerebrale blødninger, tromboser og subdurale effusjoner. For rask korreksjon forverrer denne risikoen, og kan også føre til hjerneødem
- Ved hyperosmolaritet uansett årsak er hovedprinsippet for behandlingen at all korreksjon skal skje langsamt (ev. unntak for akutt saltforgiftning), og under nøye kontroll
- S-Na skal ikke senkes raskere enn 10 mmol/l per døgn (eller S-osmolalitet reduksjon 20-24 mosm/kg per døgn)
- Initial rehydrering med 9 mg/ml NaCl skjer etter vanlige retningslinjer. Når hypovolemien er korrigert og laboratoriestatus bekrefter hyperton dehydrering skal en bruke et regime der en langsomt korrigerer hyperosmolariteten, vanligvis over 48 timer:
- Hyperton dehydrering
- Seponer NaCl 9 mg/ml
- Gi i utgangspunktet denne oppløsingen: Glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l NaCl og 20 mmol/l KCl. (KCl-tilskudd først når barnet har diurese). Det kan bli aktuelt å tilsette Ca-glukonat/klorid. Videre tilskudd av elektrolytter styres av hyppige blodprøver. Hvis S-Na faller for fort, økes Na-konsentrasjonen i denne oppløsningen, alternativt lavere infusjonshastighet
- Ordiner følgende volum for neste 48 timar: 10% av kroppsvekt + vedlikehold for 48 timer minus det som er gitt av NaCl initialt. Ut i fra dette beregnes infusjonshastighet per time. Hold nøye væskeregnskap inkludert peroralt inntak
- Ev. kramper under behandlingen må behandles med antikonvulsiva, og ev. tilførsel av hyperton NaCl dersom fall i S-Na skjer for raskt: 3-5 ml/kg NaCl 0,5 mmol/ml
- Ved ekstreme grader av hypernatremi (S-Na > 175-180 mmol/l) er dialyse bedre enn i.v. korreksjon. Diskuter problemstillingen med nefrolog med dialyseerfaring
- Blodprøvekontroll: Elektrolyttar, osmolalitet, Ca og glukose bør kontrolleres minst hver 2.-4. time den første tida. Hypokalsemi, hyperglykemi og hyperurikemi forekommer
Komplikasjoner
- Hypernatremi, hyponatremi og hypoglykemi kan noen ganger komplisere dehydrering og tilsier at serumelektrolytter må måles
- Hypernatremi
- S-Na > 145 mmol/L
- Indikerer større væsketap enn natriumtap. Ofte er tegnene på dehydrering mindre fremtredende
- Hyponatremi
- Skyldes ofte væskebehandling med lite elektrolytter, som vann, brus eller juice
- Dersom det foreligger alvorlig dehydrering, skal et barn med hyponatremi eller hypernatremi behandles med isoton krystalloid inntil tilstanden er stabilisert
- Hypoglykemi
- Synes i liten grad å innebære noen risiko14
