Definisjon

  • Atrialt natriuretisk peptid (ANP) finnes i myocytter i atriet. Brain natriuretisk peptid (BNP) finnes i myocytter både i atrier og ventrikler. ANP og BNP frigjøres ved økt veggstrekk i hjertets vegger
  • Den N-terminale delen av propeptidet til BNP: NT-proBNP brukes som diagnostisk markør for hjertesvikt
    • N-terminal pro-Brain Natriuretisk Peptid

Bakgrunn

  • Nivået av Nt-proBNP måles i sirkulasjonen, og brukes som diagnostiske markører for hjertesvikt1
    • Propeptidet analyseres fordi det er mer stabilt i serum
  • Peptidets plasmakonsentrasjon er relatert til grad av hjertesvikt vurdert klinisk2 og hemodynamisk3, og til langtidsprognose4
  • Måling av natriuretiske hjertepeptider kan gi informasjon om hvorvidt hjertesykdom er til stede, om tilstandens alvorlighetsgrad og om behandlingen virker5,6
  • ANP og BNP har biologiske virkninger: stimulerer diuresen, medfører vasodilatasjon og har en hemmende effekt på renin-angiotensinsystemet

Referanseområde

NT-proBNP

  • Kvinner
    • Under 50 år: < 20 pmol/L
    • 50-70 år: < 30 pmol/L
    • Over 70 år: < 60 pmol/L
  • Menn
    • Under 50 år: < 10 pmol/L
    • 50-70 år: < 25 pmol/L
    • Over 70 år: < 60 pmol/L
  • Referansegrensene varierer litt mellom ulike laboratorier
  • Noen angir referansegrenser i ng/L: Konverteringsfaktor: ng/L x 0,118=pmol/L

Aktuelle indikasjoner

  • Hjertesvikt
    • Diagnostikk av hjertesvikt, i hovedsak ved at lave verdier taler sterkt imot diagnosen (høy negativ prediktiv verdi)6
    • Vil trolig kunne brukes ved vurdering av prognose og behandlingseffekt, men nytteverdien ved disse indikasjonene er uavklart

Diagnose av hjertesvikt

  • Ved hjertesvikt foreligger økt kardialt veggstrekk og økte mengder natriuretiske peptider i plasma
  • Bruk av peptidmålinger synes å redusere andelen falskt positive diagnoser7
  • Lave verdier taler sterkt imot diagnosen
  • Økte verdier bør føre til videre utredning for å finne årsaken

Bedømming av prognose

  • Mengden peptid er relatert til langtidsprognosen når det gjelder både sykelighet og dødelighet
  • Serum-peptidkonsentrasjonen har vist seg å være en viktig prognostisk indikator ved etablert hjertesvikt, ved akutt koronarsyndrom, og generelt hos pasienter innlagt i sykehus, hos eldre og i populasjoner fra allmennpraksis7,8,9,10,11,12
  • Verdien av slik prognostisk informasjon har imidlertid vært gjenstand for diskusjon fordi man ikke har gjennomført randomiserte studier for å måle nytten
  • Gjentatte peptidmålinger kan kanskje også være nyttige
    • Hos pasienter med kronisk hjertesykdom som opplever forverring av symptomene kan sammenlikning av aktuell peptidverdi med tidligere målt verdi være til hjelp

Monitorering av behandlingseffekt

  • Medikamenter som påvirker hjertets veggstrekk vil også influere på konsentrasjonen av natriuretiske peptider i plasma
    • Slyngediuretika, aldosteronantagonister og i noe mindre grad angiotensinkonvertasehemmere og angiotensin II-antagonister vil alle redusere peptidverdiene13,14,15,16
    • For betablokkere er situasjonen uavklart, men sannsynlig fører disse medikamentene til en forbigående stigning, etterfulgt av reduksjon17
  • Gjentatte målinger kan tenkes brukt som hjelpemiddel for å måle behandlingens effekt på hjertet
  • Kan man skreddersy doser etter peptidnivå og derigjennom bedre prognosen? En nylig publisert pilotstudie fra New Zealand tyder på at dette faktisk er mulig hos pasienter med hjertesvikt18. En annen studie viser at BNP-styrt behandling førte til bedre resultater enn symptomstyrt behandling alene hos pasienter i aldersgruppen 60-75 år, men ikke hos pasienter over 75 år19
  • En studie viser også korrelasjon mellom BNP-nivå og blodtrykk, med forhøyede verdier ved hypertensjon og reduksjon ved vellykket antihypertensiv behandling20

Testegenskaper

  • NT-proBNP er bedre markører enn ANP/BNP på grunn av lengre halveringstid og bedre in vitro-stabilitet
  • Normal/lav verdi gir høy negativ prediksjonsverdi for hjertesvikt hos ubehandlet pasient
    • For NT-proBNP angis beslutningsgrense i allmennpraksis på 17 pmol/L for kvinner og 11 pmol/L for menn å utelukke hjertesvikt
    • De samme grensene gir sensitivitet for hjertesvikt på 95%, spesifisitet ca. 70%21
    • Ved terskelverdi på 100 pg/mL er sensitiviteten 100%, men spesifisiteten er bare 41% i en studie22
  • Jo høyere verdier desto høyere positiv prediksjonsverdi for hjertesvikt

Prøvetaking

  • Analyse av serum

Vurdering av unormalt prøvesvar

  • Normal verdi hos pasient som er ubehandlet taler sterkt mot hjertesvikt
  • Verdiene faller og kan bli normale ved kompensert hjertesvikt
  • Forhøyet verdi ved hjertesvikt
  • Forhøyet verdi også ved
    • Dehydrering
    • Nedsatt nyrefunksjon, sannsynligvis først ved markert nedsatt nyrefunksjon
    • Øker med økende alder

Oppfølging av unormalt prøvesvar

  • Måling av natriuretiske peptider overflødiggjør ikke andre diagnostiske metoder
  • Oppfølging og videre utredning med ekkokardiografi er aktuelt

Kilder

Referanser

  1. Hall C. Atrialt natriuretisk peptid. En oversikt. Tidsskr Nor Lægeforen 1988; 108: 225 - 6. PubMed
  2. Sundsfjord JA, Thibault G, Larochelle P, Cantin M. Identification and plasma concentration of the N terminal fragment of proatrial natriuretic factor in man. J Clin Endocrinol Metab 1988; 66: 605 - 10. PubMed
  3. Mathisen P, Hall C, Simonsen S. A comparative study of atrial peptides ANF(1 - 98) and ANF(99 - 126) as diagnostic markers of atrial distension in patients with cardiac disease. Scand J Clin Lab Invest 1993; 53: 41 - 9. PubMed
  4. Hall C, Rouleau JL, Moye L, de Champlain J, Bichet D, Klein M et al. N-terminal proatrial natriuretic factor - an important and independent predictor of long term prognosis after myocardial infarction. Circulation 1994; 89: 1934 - 42. Circulation
  5. Knudsen CW, Westheim A, Omland T. B-type natriuretisk peptid i diagnostisering av hjertesvikt hos pasienter med akutt dyspné Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2045 - 8.
  6. Sim V, Hampton D, Phillips C, Lo S-N, Vasishta S, Davies J, Penney M. The use of brain natriuretic peptide as a screening test for left ventricular systolic dysfunction - cost-effectiveness in relation to open access echocardiography. Family Practice 2003; 20: 570-4. PubMed
  7. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997; 350: 1349 - 53. PubMed
  8. Hall C, Kjekshus J, Eneroth P, Snapinn S. The plasma concentration of N-terminal proatrial natriuretic factor ANF(1 - 98) is related to prognosis in severe heart failure. Clin Cardiol 1994; 17: 191 - 5. PubMed
  9. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS, McCabe CH et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 345: 1014 - 21. NEJM
  10. Kirk V, Bay M, Hassager C, Nielsen H, Parner J, Herzog T et al. Plasma level of N-terminal-proBrain natriuretic peptide predicts 1 year mortality. Eur J Heart Failure 2000; 2 (suppl 2): 62 - 3.
  11. Wallen T, Landahl S, Hedner T, Hall C, Saito Y, Nakao K. Atrial natriuretic peptides predict mortality in the elderly . J Intern Med 1997; 241: 269 - 75. PubMed
  12. McDonagh TA, Cunningham AD, Morrison CE, McMurray JV, Ford I, Morton JJ et al. Left ventricular dysfunction, natriuretic peptides, and mortality in an urban population. Heart 2001 86: 21 - 6.
  13. Anderson J, Woodruff PWR, Bloom SR. The effect of treatment of congestive heart failure on plasma atrial natriuretic peptide concentration: a longitudinal study. Br Heart J 1988; 59: 207 - 11. PubMed
  14. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES)). Am J Cardiol 1996; 78: 902 - 7. PubMed
  15. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J, Wilhelmsen L. Hormones regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. Consensus Trial Study Group. Circulation 1990; 82: 1730 - 6. Circulation
  16. Klinge R, Polis A, Dickstein K, Hall C. Effects of angiotensin II receptor blockage on N-terminal proatrial natriuretic factor plasma levels in chronic heart failure. J Card Fail 1997; 3: 75 - 81. PubMed
  17. Goldstein S, Kennedy HL, Hall C, Anderson JL, Gheorghiade M, Gottlieb S et al. Metoprolol CR/XL in patients with heart failure: a pilot study examining the tolerability, safety, and effect on left ventricular ejection fraction. Am Heart J 1999; 138: 1158 - 65. PubMed
  18. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM.Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet 2000; 355: 1126 - 30. PubMed
  19. Pfisterer M, Buser P, Rickli H, et al. BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy. JAMA 2009; 301: 383-92. JAMA
  20. Andreadis EA, Georgiopoulos DX, Tzavara CK, et al. Plasma brain natriuretic peptide: a biochemical marker of effective blood pressure management?. Journal of hypertension 2009; 27: 425-32. PubMed
  21. Clerico A, Emdin M. Diagnostic accuracy and prognostic relevance of the measurement of cardiac natriuretic peptides: a review. Clin Chem 2004; 50: 33-50. PubMed
  22. Chung T, Sindone A, Foo F, et al. Influence of history of heart failure on diagnostic performance and utility of B-type natriuretic peptide testing for acute dyspnea in the emergency department. Am Heart J 2006; 152: 949-55. PubMed
  • Bishop M L, Duben-Engelkirk J L, Fody E P: Clinical Chemistry Principles, Procedures, Correlations. Philadelphia, Lippincott, 1996
  • Ganrot P O, Grubb A, Stenflo J: Laurells Klinisk Kemi i Praktisk Medicin. Lund, Studentlitteratur, 1997
  • Stakkestad J A, Åsberg A: Brukerhåndbok i Klinisk Kjemi.Haugesund, Akademisk Fagbokforlag AS, 1996

Fagmedarbeidere

  • Geir Thue, spesialist i allmennmedisin og professor ved NOKLUS/Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen
  • Sverre Sandberg, professor, leder av NOKLUS og avdelingsleder ved Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Universitetssykehus

Datoer

  • Sist revidert: 25.03.2009