Definisjon

  • Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) angir nyrenes evne til å filtrere plasma
  • Nøyaktig måling
    • GFR måles vanligvis ved å bestemme clearance av et vannløselig, ikke-proteinbundet stoff som filtreres fritt i glomeruli og som verken absorberes eller utskilles i tubuli, som f.eks. inulin, iohexol eller EDTA
    • Nøyaktig bestemmelse av GFR på denne måten er ofte arbeidskrevende og innebærer ev. bruk av radioaktive substanser
  • Estimert måling
    • Ulike metoder benyttes derfor for å estimere nyrenes filtrasjonsevne ved hjelp av konsentrasjoner av ulike analytter i serum og urin. Felles for disse er at de er enklere å utføre enn mer nøyaktige bestemmelser, men de har ulike svakheter i forhold til å uttrykke nyrenes reelle GFR

Andre mål enn GFR for nyrefunksjon

  • Nedsatt nyrefunksjon betyr nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet. Siden hastigheten er svært vanskelig å måle nøyaktig, brukes plasma-kreatinin som en markør for glomerulær filtrasjonshastighet. Selv om kreatininverdien er en svært nyttig parameter i daglig klinisk virksomhet, og velegnet til å følge endringer hos den individuelle pasient, er det velkjent at den er et dårlig absolutt mål for nyrefunksjonen1
  • Kreatininclearance
    • Baserer seg på innsamling av døgnurin og beregning av renal kreatininclearance i ml/min ut fra dette
    • Metoden er imidlertid tungvint, lite reproduserbar og beheftet med mange feilkilder
    • Vil f.eks. vanligvis overstige GFR på grunn av tubulær sekresjon
  • S-kreatinin
    • Påvirkes av blant annet muskelmasse og proteininntak, og kvinner og eldre har ofte en lavere GFR ved en gitt s-kreatinin enn menn og yngre personer
  • Albumin/kreatininratio eller protein/kreatininratio i urin
    • Er en god metode til å estimere proteinutskillelsen fra nyrene

Beregning av GFR

  • Estimert GFR baseres på MDRD-ligningen. Den finnes i flere utgaver2,3,4,5, men en forenklet utgave brukes i Norge
  • GFR estimert på denne måten gir et bedre mål på glomerulær filtrasjonsevne enn f.eks. kreatininclearance, men er mindre nøyaktig enn f.eks. 51Cr-EDTA-clearance
  • MDRD
    • Beregner glomerulær filtrasjonshastighet ml/min/1,73 m2
    • 175 x (kreatinin / 88,4)-1,154 x alder (år)-0,203
    • Korreksjoner
      • x 0,742 hvis kvinne
      • x 1,21 hvis svart
      • Absolutt GFR = (Beregnet GFR x kroppsoverflate)/1,73
    • Kalkulator basert på MDRD

Validering1

  • Formelen er validert i andre populasjoner som diabetikere, eldre, friske nyredonorer, og andre (12–15)
  • Nøyaktigheten har vært varierende, hvilket skyldes at det kan være til dels store forskjeller i målemetoden for plasma-kreatinin mellom det lokale laboratorium og laboratoriet som utviklet MDRD-formelen (16)
  • Når man har korrigert for disse ulikhetene, synes MDRDformelen å ha bedre nøyaktighet enn alle andre formler
  • I Norden er vi så heldige at alle laboratorier nå har justert sine analysemetoder for plasma-kreatinin slik at de ligger i samme nivå som MDRD-laboratoriets. Dette betyr at vi kan bruke formelen direkte og oppnår optimal nøyaktighet

Inndeling av kronisk nyresykdom

  • Kronisk nyresykdom inndeles i 5 stadier (eller grader) basert på i hvilken grad nyrefunksjonen (glomerulær filtrasjonshastighet) er svekket, og om det foreligger tegn til nyreskade slik som for eksempel proteinuri1
  • Stadium 1
    • Har normal nyrefunksjon (GFR > 90 ml/min) og påvist skade
  • Stadium 2
    • Er definert som GFR 60–89 ml/min og påvist skade
  • Stadium 3
    • Er GFR 30–59 ml/min
  • Stadium 4
    • Er GFR 15–29 ml/min
  • Stadium 5
    • Er GFR < 15 ml/min
  • Man regner at glomerulær filtrasjonshastighet synker med omkring 1 ml/min årlig fra 40-årsalderen6

Referanseområde

  • Flere laboratorier i Norge utgir nå beregnet glomerulær filtrasjonshastighet i tillegg til plasma-kreatinin, men verdier over 60 ml/min/1,73 m2 er usikre og bør ikke benyttes
  • GFR gjør det enklere for klinikeren å få et absolutt mål for nyrefunksjonen

Aktuelle indikasjoner

  • Ved nyresvikt
    • Screening ved mistanke om nyresvikt og oppfølging av pasienter med kjent lett nyresvikt når måling av glomerulær filtrasjonsrate med mer nøyaktige metoder ikke er indisert
    • GFR-verdiene gjør det mulig å gradere pasientens nyresykdom i henhold til de nye retningslinjene
  • Ikke indisert ved normal nyrefunksjon
    • Formlene gir et svært usikkert mål for nyrefunksjonen hos friske personer eller personer med nyrefunksjon innen normalområdet
    • Når det er ønskelig med et nøyaktig mål for nyrefunksjonen, må man måle glomerulær filtrasjonshastighet som clearance av isotop (DTPA, EDTA), joheksol eller inulin. Dette gjelder for eksempel når man vurderer å bruke en frisk person som nyredonor1
    • Muligens kan Cystatin-C målinger gi mer nøyaktig mål ved normal eller lett redusert nyrefunksjon

Prøvetaking

  • 1 ml heparinplasm eller serum
  • Tjenesten rekvireres som øvrige analyser ved å rekvirere "GFR estimert"

Vurdering av unormalt prøvesvar

Vurdering av nyrefunksjon

  • GFR estimert ved hjelp av denne metoden underestimerer GFR noe ved lett nyresvikt og overestimerer GFR noe ved normal/høy GFR
  • Metoden bør ikke erstatte målt GFR når kliniske avgjørelser av stor betydning baseres på GFR
  • Resultatene er antatt mindre pålitelige hos personer
    • uten nyresykdom,
    • ved insulinbehandlet diabetes mellitus,
    • personer eldre enn 70 år,
    • gravide,
    • alvorlig komorbiditet,
    • nyretransplanterte,
    • ekstreme albuminverdier,
    • akutt nyresvikt
    • og medikamenter som interfererer med tubulær kreatininsekresjon

Beregning av medikamentdosering

  • Må man bruke den absolutte verdien ukorrigert for kroppsoverflate
  • I praksis har dette liten betydning dersom kroppsstørrelsen er noenlunde normal

Oppfølging av unormalt prøvesvar

  • Nyresvikt er en risikofaktor for utvikling av både hjerte- og karkomplikasjoner, prematur død og behov for dialyse og nyretransplantasjon