Utredning av meningitt

Kort om

  • Meningitt er en fellesbetegnelse på inflammasjon i meningene (infeksiøs eller non-infeksiøs). Meningitt som har vart >4 uker kalles kronisk. 
  • Diagnosen baseres på pleocytose (høyt antall leukocytter) i CSF og typiske symptomer: hodepine, evt nakkestivhet, evt i tillegg affeksjon av hjernenerver og spinale nerverøtter (menigoradikulitt), medulla (meningoradikulomyelitt) eller hjernen (meningoencefalitt).
  • Ved kramper, GCS <12, fokalnevrologiske utfall eller stasepapiller bør man gjøre CT før spinalpunksjon ved meningittmistanke. Laktat er oftere forhøyet i CSF ved bakterielle meningitter (før AB behandling) enn i virale1.
  • Det er mange mulige årsaker og varierende forløp (Se oversiktsartikler med algoritmer for diagnostisk tilnærming til kronisk meningitt2-3):
    • Bakteriell pyogen meningitt gir ofte akutt febril sykdom med nedsatt allmenntilstand og påvirket bevissthet, evt epileptiske anfall. Krever rask behandling. Se akuttveileder. Obs! Klassiske meningitt tegn kan mangle hos svært gamle, svært syke og immunsupprimerte. Listeriameningitt kan av og til likne slag4. Se forslag til algoritme for akutthåndtering1.
    • Serøs meningitt: Begrep som brukes når dyrking av CSF er negativ
    • Subakutt, kronisk, eller residiverende forløp kan skyldes bakterier, andre infeksiøse agens, autoimmun sykdom, tumor, toksiner/medikamenter.
    • Eosinofil meningitt kan skyldes parasitter, bakterier, sopp, medikamenter, malignitet, autoimmunitet, shunt5.

Infeksiøse meningitter

  Agens/årsak CSF Kjennetegn - diagnostikk
Bakteriell pyogene: Pneumokokker,
Meningokokker, E coli, Streptokokker, Listeria monoc., Hemofilus infl., Stafylokokker
1000–10 000 hvite/mm3 (minst 60% granuloc., høyt protein (1-5 G/L), blakket, lav glukose (<40% av s-glukose), oftest høyt trykk. Ofte akutt med hodepine, feber, nakkestivhet, red almentilst, epileptiske anfall, høy CRP. Påvises ved dyrking
Virale: HSV-2, Adeno-, Cytomegalo-, Entero- (Echo, Polio, Coxackie)-, Influensa-, Parotitt-, Epstein-Barr-, Herpes Zoster-, TBE virus m fl. 10–1000 hvite/mm3 (mononukl., men kan være granuloc. i starten), normalt eller lett forhøyet protein. Ofte akutt med hodepine,feber, nakkestivhet men lav/normal CRP. Påvises ved PCR eller antistoffer
Andre bakterielle: Borrelia 10–1000 hvite/mm3 (mononukl.,evt plasmaceller), evt forhøyet protein. Subakutt med smerter i rygg, abdomen, ekstr., evt facialisparese. Afebril, normal CRP. Påvises ved produksjon av antistoffer i CSF, kan være neg de første 6 ukene (ca 30%)
Tbc6 60–300 hvite/mm3 (evt flere tusen, ofte en del granuloc.), oftest lavt sukker, høyt trykk, og høyt protein.

Subakutt med hodepine, feber og stiv nakke, fokale utfall (særlig nedre hjernenerver). Koma ila dager til uker. Ofte hydrocephalus. Påvises ved mikroskopi (syre faste staver -lav sensitivitet) og dyrking - tar lang tid (opptil 6 uker).

Fersk cochrane rapport anbefaler steroider ved tuberculøs meningitt (reduserer mortalitet)7

Syfilis 10–1000 hvite/mm3 (mononukl), normal glukose Subakutt, evt med myeloradikulopati, og hjernenerveutfall. Påvises ved antistoffer - VDRL (lav sens) og TPHA i blod og evt CSF (100% sens). Kan gi periost fortykkelse på MR8.
Leptospirose 10–1000 (oftest under 500) hvite/mm3 (mononukl, evt granulocytter i tidlig fase). Evt høyt trykk, lett forhøyet protein, oftest normal glukose Subakutt, ofte myalgier, feber, konjunktivitt og andre øyesymptomer. Evt gulsott, nyresvikt i alv. tilfeller. Påvises ved dyrking (serum, CSF og urin) og antistoffer.
Brucellose9   brucella agglutinatsjonstest i blod
Sopp: Cryptococcus neoformans 10–1000 hvite/mm3 (mononukl). Ofte høyt protein og trykk. Noen har lav glukose. Subakutt, hodepine, lett feber, ofte synsforstyrrelser, oppkast. CT/MR ofte normal, men kan vise meningeal oppladning eller abscesser. Påvises ved mikroskopi (India Ink farging), antigentest, dyrking
Amøber: Naegleria fowleri Som ved bakteriell meningitt Påvises ved mikroskopi av CSF i fase-kontrastmikroskop. Dyrking og PCR er mulig
Rickettisa: Chlamydia, Mycoplasma Ofte normalt eller lett forhøyet celletall (mononukl).

Ofte forkjølelsessymptomer. Påvises ved antistoffer i serum og PCR i CSF

Kan også forårsake autoimmun meningoencefalitt10.

Parasitter: Angiostrongylus cantonensis11 >10 eosinofile/μL i CSF, eller minst 10% eosinofile i totalt CSF leukocyttall Meningitt, menigoencefalitt eller radikulitt
Sjeldne zoonotiske bakterielle:

Se oversikt12feks brucellose9,13

 

   

Les mer om:

Non-infeksiøse meningitter

  • Malign infiltrasjon av meningene - carcinomatøs meningitt
    • ofte lavt CSF sukker
    • påvises ved cytologi av spinalvæske. Les mer
  • Autoimmune sykdommer: gir ofte residiverende meningitter. Se også nedenfor om pachymeningitt
    • Sarkoidose Les mer
    • Sjögren, SLE, vaskulitt: oftest høy CRP og postitive rheumaprøver
    • Behçet's sykdom: sår på slimhinner, ofte sinusvenetrombose Les mer
    • Vogt-Koyanagi-Harada syndrome: øyesymptomer (uveitt) og meningitt
    • Rheumatoid Artritt: les mer under pachymeningitt.
  • Pseudomigrene med pleocytose i spinalvæsken: Les mer
  • Gjennomgått SAH: Les mer
  • Intrakranial hypotensjon: spontan eller etter spinalpunksjon Les mer
  • Tumores: lymfom, kraniopharyngeom, epidermoid cyster, gliom
  • Medikamenter: IVIG, NSAIDs, antibiotika - feks trimetoprim, amoxicillin, cephalosporiner, stoffer gitt intrathekalt - feks kontrastmidler mfl. Se oversiktsartikkel14.

Residiverende meningitter

  • Mollarets meningitt: Godartet ikke-bakteriell menigitt med hodepine og feber som varer 3-4 dager. Ofte kvinner. Kan ha residiverende attakker i fra 2-23 år. CSF: pleocytose og ofte store monocytt/makrofag celler – Mollaret celler. Høyt protein og lavt eller normalt sukker. Diagnosen: HSV-2 kan påvises ved PCR i CSF hos en stor andel, opptil ca 80 %. Noen har også genital herpes. Symptomatisk behandling. Evt antiviral behandling (ikke standardisert)15. En RCT studie studie viste ingen effekt av valacyclovir 0.5gX2 dgl i ett år på tilbakefallsfrekvensen av HSV2 meningitt16, men noe effekt på hudlesjoner. Noen får økt frekvens av meningitt når valacyclovir seponeres (rebound effekt).
  • Residiverende bakteriell meningitt er ofte posttraumatisk med manglende tilheling av CSF lekkasje
  • Pseudomigrene med pleocytose i spinalvæsken se over
  • Autoimmune se over

Meningeal oppladning (pachymeningitt)

MR viser fortykket gadolinium-oppladende dura, jevnt eller flekkvis. Mange mulige årsaker (se under). Hvis man ikke finner årsaken, kan det være aktuelt med biopsi av dura.

  • Intrakranial hypotension: (spontan eller etter spinalpunksjon): gir jevn oppladning
  • Infeksjoner: nevroborreliose, syfilis, tuberkulose, sopp, cysticerkose, HTLV-1
  • Autoimmun sykdom:
    • Rhematoid artritt: kan i sjeldne tilfeller gi meningitt eller vaskulitt med eller uten meningeale knuter. Gir ofte asymmetrisk meningeal oppladning17. Kan være uavhengig av RA sykdomsaktivitet. Patologisk finnes celleinfiltrasjon i små meningeale kar. Kan presentere seg med hodepine, endret mental status18, kraniale nevropatier, hemiparese, paraparese og multiple slagliknende episoder19-20. Bør tenke på rheumatoid meningitt hos pasienter med RA og nye nevrologiske symptomer, særlig hos de som bruker TNF-α hemmere21. Viktige diff diagnoser er opportonistisk infeksjon og IgG4 relaterte sykdommer17
    • Vaskulitt
    • Sarkoidose
    • Behçet's sykdom
    • Sjögren's syndrom
    • IgG4-relatert sykdom, tidligere ofte oppfattet som idiopatisk pachymeningitt, er en multiorgan autoimmun sykdom som kan ramme en rekke forskjellige organer (se tabell i fersk oversiktsartikkel22). Typisk triade er forstørrelse av tre kjertler (tårel, parotis og submandibularis). Kan gi både pachymeningitt (og trolig leptomeningitt), uten underliggende systemisk sykdom. Kan også involvere hjerneparenchymet23 , forårsake intrakraniell hypertensjon24, infitrasjon i sinus cavernosus25, masselesjoner i hypofyse (hypofysitt) og meninger, og orbitasykdom. Er noe annet enn nevrologiske sykdommer forårsaket av IgG4 auto antistoff22. Pasienter med IgG4 pachymeningitt har ofte lite symptomer. Hodepine er vanligst, noen har Tolosa Hunt symptomer (proptose, diplopi, retroorbital smerte). Fokale utfall som følge av masseeffekt på korteks kan også forekomme
    • Diagnostikk:
      Serum IgG kan være forhøyet (70%).
      Inflammasjonsparametre er som regel normale ved isolert CNS affeksjon.
      Ofte lett lymfocytær pleocytose, av og til med OCB
      Biopsi av meninger og påvisning av lymfocytoplastisk infiltrasjon av IgG4-positive plasmaceller, storiform fibrose, og oblitererende flebitt på meningeal biopsi22,26-28.
      Behandling22:
      Høydose steroider (feks 40-60mg daglig i en mnd, etterfulgt av nedtrapping over 2-3 mnd).
      Rituximab25-26 og  Methotrexat29 har har vist effekt i kasuistiske rapporter.
    • Idiopatisk hypertrofisk kranial pachymeningitt: Hodepine og evt hjernenerveutfall. Behandles med prednisolon 75 mg daglig som trappes ned når klinisk og radiologisk bedring inntrer30.
  • Malign sykdom: dural carcinomatose, lymfom, meningeom

Kilder

Referanser

  1. Llewelyn JG. -from Kernig and Brudzinski to the 21st century. Pract Neurol. 2016 Aug;16(4):256-7 . pmid:27418691 PubMed
  2. Baldwin KJ, Avila JD. Diagnostic Approach to Chronic Meningitis. Neurol Clin. 2018 Nov;36(4):831-849. PMID: 30366558 PubMed
  3. Thakur KT, Wilson MR. Chronic Meningitis. Continuum (Minneap Minn). 2018 Oct;24(5, Neuroinfectious Disease):1298-1326. PMID: 30273241 PubMed
  4. Karunaratne K, Bertoni M, Balogun I, Hargroves D, Webb T. The right diagnosis but the wrong pathway? Listeria meningitis mimicking stroke. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):220-2 . pmid:26819187 PubMed
  5. Meyer C, Wynn DP, Pulst SM, Chen R, Digre K. Clinical Reasoning: A 22-year-old man with diplopia. Neurology. 2017 Aug 1;89(5):e45-e49 . pmid:28760921 PubMed
  6. Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, van Crevel R, Mai NTH, Dooley KE, Caws M, Figaji A, Savic R, Solomons R, Thwaites GE; Tuberculous Meningitis International Research Consortium. Tuberculous meningitis. Nat Rev Neurol. 2017 Oct;13(10):581-598 . pmid: 28884751 PubMed
  7. Prasad K, Singh MB, Ryan H. Corticosteroids for managing tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 28;4:CD002244 . pmid:27121755 PubMed
  8. Rosa Júnior M, de Almeida Caçador T, Biasutti C, Galvão Gonçalves AM, Gonçalves Ferreira Júnior CU. Teaching NeuroImages: Skull and dural lesions in neurosyphilis. Neurology. 2016 Sep 20;87(12):e129-30 . pmid:27647589 PubMed
  9. Rossi M, Tascini C, Carannante N, Di Caprio G, Sofia S, Iacobello C. Neurobrucellosis: diagnostic and clinical management of an atypical case. New Microbiol. 2018 Apr;41(2):165-167. Epub 2018 Jan 31.PMID: 29384559 PubMed
  10. Lin DJ, Levin SN, Albin CSW, Goodheart AE, Venna N. Clinical Reasoning: A 23-year-old woman with fever and vertical diplopia. Neurology. 2018 May 29;90(22):e2006-e2010. PMID: 29807925 PubMed
  11. Thanaviratananich S, Thanaviratananich S, Ngamjarus C. Corticosteroids for parasitic eosinophilic meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2015; 17: CD009088. pmid:25687750 PubMed
  12. van Samkar A, Brouwer MC, van der Ende A, van de Beek D. Zoonotic bacterial meningitis in human adults. Neurology. 2016 Sep 13;87(11):1171-9 . pmid:27534710 PubMed
  13. Marques IB, Marto N, Raimundo A, Gil-Gouveia R. Myelitis and Polyradiculoneuropathy With Severe Pain: Unusual Neurological Manifestations as Presenting Symptoms of Brucellosis. Neurologist. 2018 Jul;23(4):131-134. PMID: 29953037 PubMed
  14. Yelehe-Okouma M, Czmil-Garon J, Pape E, Petitpain N, Gillet P. Drug-induced aseptic meningitis: a mini-review. Fundam Clin Pharmacol. 2018 Jun;32(3):252-260. PMID: 29364542 PubMed
  15. Miller S, Mateen FJ, Aksamit AJ Jr. Herpes simplex virus 2 meningitis: a retrospective cohort study. J Neurovirol. 2013 Apr;19(2):166-71 . pmid:23494382 PubMed
  16. Long-term valacyclovir suppressive treatment after herpes simplex virus type 2 meningitis: a double-blind, randomized controlled trial.Aurelius E, Franzen-Röhl E, Glimåker M, Akre O, Grillner L, Jorup-Rönström C, Studahl M; HSV-2 Meningitis Study Group.Clin Infect Dis. 2012 May;54(9):1304-13. doi: 10.1093/cid/cis031. Epub 2012 Mar 28. Erratum in: Clin Infect Dis. 2012 Aug;55(3):478. PMID: 22460966 PubMed
  17. Choi SJ, Ho Park Y, Kim JA, Han JH, Choe G, Kim S. Pearls &amp; Oy-sters: Asymmetric meningeal involvement is a common feature of rheumatoid meningitis. Neurology. 2017 Mar 21;88(12):e108-e110 . pmid:28320928 PubMed
  18. Lubomski M, Sy J, Buckland M, Lee AS, Richards B, Thompson E, Fulham M, Breen N, Morris K, Halmagyi GM. Rheumatoid leptomeningitis presenting with an acute neuropsychiatric disorder. Pract Neurol. 2018 Aug 10. pii: practneurol-2018-001978. PMID: 30097553 PubMed
  19. Yeaney GA, Denby EL, Jahromi BS, Mangla R. Rheumatoid-associated meningitis and vasculopathy. Neurology 2015; 84: 1717-8. pmid:25901058 PubMed
  20. Roy B1, Uphoff DF2, Silverman IE2.. Rheumatoid Meningitis Presenting With Multiple Strokelike Episodes. JAMA Neurol 2015 pmid:26368353 PubMed
  21. Nihat A, Chinthapalli K, Bridges L, Johns P, Sofat N, Moynihan B. Rheumatoid meningitis. Pract Neurol. 2016 Aug;16(4):312-4 . pmid:27029468 PubMed
  22. AbdelRazek MA, Venna N, Stone JH. IgG4-related disease of the central and peripheral nervous systems. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):183-192. PMID: 29413316 PubMed
  23. Rice CM, Spencer T, Bunea G, Scolding NJ, Sloan P, Nath U. Intracranial spread of IgG4-related disease via skull base foramina. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):240-2 . pmid:26856357 PubMed
  24. Williams T, Marta M, Giovannoni G. IgG4-related disease: a rare but treatable cause of refractory intracranial hypertension. Pract Neurol. 2016 Jun;16(3):235-9 . pmid:26657781 PubMed
  25. Mageau A, Shor N, Fisselier M, Aboab J, Lecler A, Rebours C, Adle-Biassette H, Gout O, Deschamps R. Rituximab for corticosteroid-resistant relapsing IgG4-related intracranial pachymeningitis: report of two cases. Pract Neurol. 2018 Apr;18(2):159-161. PMID: 29208730 PubMed
  26. Lu LX, Della-Torre E, Stone JH, Clark SW. IgG4-related hypertrophic pachymeningitis: clinical features, diagnostic criteria, and treatment. JAMA Neurol 2014; 71: 785-93. pmid:24733677 PubMed
  27. Mehta SH, Switzer JA, Biddinger P, Rojiani AM. IgG4-related leptomeningitis: a reversible cause of rapidly progressive cognitive decline. Neurology 2014; 82: 540-2. pmid:24384648 PubMed
  28. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH.. IgG4-related disease.. Lancet 2015. PMID: 25481618 PubMed
  29. Hyun JW, Kim SH, Yoo H, Hong EK, Huh SY, Kim HJ. Steroid-resistant relapsing IgG4-related pachymeningitis treated with methotrexate. JAMA Neurol 2014; 71: 222-5. pmid:24322883 PubMed
  30. Khalil M, Ebner F, Fazekas F, Enzinger C. Neurological picture. Idiopathic hypertrophic cranial pachymeningitis: a rare but treatable cause of headache and facial pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Mar;84(3):354-5. doi: 10.1136/jnnp-2012-303295. Epub 2012 Sep 8. No abstract available. PMID: 22960140 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.