Vertigo

Se fine oversiktsartikler om diagnostikk, behandling og forløp av ulike former for vertigo1-4. Se også kompetansetjenestens hjemmesider.

Kort om

Vertigo defineres som en illusjon av at enten omgivelsene eller en selv er i bevegelse. Kontinuerlige afferente impulser fra øyne, balanseorganene i det indre øret, muskler og ledd informerer CNS (vesentlig cerebellum og hjernestamme) om kroppens posisjon i forhold til omgivelsene. Svimmelhet oppstår når informasjonen om kroppens posisjon fra de ulike sansene er motstridende.

Årsaker

Vanligste årsaker5:

  • Vestibularis nevritt
  • Hjerneslag/TIA
  • Benign paroxysmal posisjonsvertigo
  • MS
  • PPPD (Persistent postural-perceptual dizziness) (tidligere kalt fobisk postural vertigo)
  • Vestibulær migrene
  • Menières sykdom
  • Bilateral vestibulær svikt
  • Vestibulær paroxysmi
  • Akutte nakkesmerter/Cervikogen vertigo6
  • Ortostatisk hypotensjon
  • Cerebral småkarsykdom

Klinisk kartlegging for å finne årsaken

Beskrivelse av svimmelhetens karakter, forløp og kliniske funn, særlig øyemotilitetsfunn er nyttig i årsakskartleggingen

Evaluer svimmelheten med de 4 T'er4:

  • Triage: Vitale parametre, ledsagende symptomer, bevisthet, smerter, blodsukker mm
  • Timing: Anfallsvis eller vedvarende (evt varighet og hyppighet av anfall)
  • Triggere: Spontan eller trigget (triggere kan feks være stillingsendring, trykkforandring (hoste), sosiale situasjoner, blikkbevegelser)
  • Targeted exam Målrettet undersøkelse (se under)

Klassifisering5:

    • Akutt vestibulært syndrom (nyoppstått vedvarende spontan svimmelhet med nystagmus)
      • vanligste årsaker: vestibularisnevritt, slag i bakre kretsløp
    • Anfallsvis vertigo som utløses av stillingsendring
      • vanligste årsak: benign paroxysmal posisjonsvertigo, ortostatisk hypotensjon
    • Spontan anfallsvis vertigo (dvs ikke relatert til stillingsendring)
      • vanligste årsaker: migrenøs vertigo, Menière, TIA7
    • Hyppige ultrakorte anfall med svimmelhet eller ustøhet
      • vanligste årsaker: vestibulær paroxysmi, superior canal dehiscence syndrom
    • Ustøhet uten ledsagende nevrologiske funn
      • årsaker: fobisk postural vertigo, bilateral vestibulopati

Klinisk undersøkelse:

Vanlig klinisk og nevrologisk status med vekt på øyemotilitet (se under) og patologiske funn fra cerebellum eller hjernestamme.

Prøv å skille mellom sentral og perifer årsak: Sentral vertigo er ofte ledsaget av andre nevrologiske funn (feks ataksi, pareser mm), men ikke alltid. HINTS metoden (se under) er en enkel og sensitiv metode for å identifisere sentral årsak til vertigo.

HINTS - en rask metode for å diagnostisere slag som årsak til vertigo (skille sentral og perifer årsak til vertigo):

Slag i bakre kretsløp (cerebellum/hjernestamme) kan gi vertigo uten andre nevrologiske utfall, og er en viktig differensialdiagnose ved akutt oppstatt vedvarende vertigo. MR DWI innen 2 døgn har lav sensitivitet (47%) for å påvise infarkt ved vertigo8.
HINTS test batteri består av 3 enkle og raske øyemotilitets undersøkelser som er nyttige for å identifisere slag (sentral årsak til vertigo). Hvis ett av følgende funn er tilstede ved akutt vestibulært syndrom er det svært høy sannsynlighet for sentral årsak/slag (sensitivitet 97% og spesifisitet 99%)9-10
- Normal hodeimpuls test
- Horisontal nystagmus som skifter retning med blikkretning, eller andre typer central nystagmus (rent vertikal eller rotatorisk, nystagmus som ikke reduseres ved visuell fixasjon)
- Skew deviation (alternerende cover test)

Følgende kan også tale for slag11:
- samtidig høretap
- alvorlig postural instabilitet (kan ikke sitte eller stå uten støtte)
- hyperakutt debut med utvikling til maks symptomstyrke ila minutter.
Se oversiktsartikkel med diagnostisk algoritme for å skille slag fra andre årsaker til akutt vertigo11

Øyemotilitetsundersøkelser

  • Spontan nystagmus og blikkretningsnystagmus: Be først pasienten fiksere blikket rett fram på en fjern gjenstand og så 20-30 grader til siden i 20-30 sek. Bruk Frenzels briller
    • Taler for perifer skade: Horisontal-rotatorisk nystagmus som forsterkes ved blikk i samme retning som rask fase 5(Aleksanders lov) og ikke skifter retning (rask fase mot friskt øre).
    • Taler for sentral skade: Mindre intens nystagmus som skifter retning med rask fase i blikkretning (patologisk hvis varighet >10s), kan være horisontal, vertikal, torsional eller pendulerende.
  • Posisjonsnystagmus:
    • Dix-Hallpike: Snu pasientens hode 45 grader mot en side og legg pas bakover på ryggen med hodet hengende over kanten. Ved bakre buegangs BPPV ses typisk rotatorisk nystagmus med rask fase mot sykt øre. Nystagmusen oppstår typisk etter litt latenstid (5-20 sek) og er trettbar (30-60 sek). Se figur12.
    • Test på horisontale buegangs BPPV: Liggende pasient med 30 grader flektert nakke, snu hodet 90 grader fra nøytral stilling til en side og så 90 grader fra nøytral stilling til andre siden. Ved horisontalbuegangs BPPV ses horisontal nystagmus som skifter retning fra side til side. Nystagmusen kan enten være geotrop (retning mot bakken) eller ageotrop (retning mot taket) Cupulolithiasis gir ageotrop nystagmus som er mest uttalt med friskt øre ned, og canalolithiasis gir geotrop nystagmus som er mest uttalt med sykt øre ned.
  • Hodeimpulstest (HIT):
    Undersøkeren sitter ansikt til ansikt med pasienten og holder dennes hode mellom hendene. Pasienten fikserer blikket på undersøkerens nese. Undersøkeren beveger hodet til pasienten raskt til siden (hodeimpuls). Bevegelsen skal være liten – bare 5–10 grader – og uforutsigbar for pasienten. Undersøkeren observerer pasientens øyne, som under den raske bevegelsen hele tiden skal være fiksert på undersøkeren. Ved et perifert utfall vil hodeimpulser mot den syke siden føre til at pasientens øyne beveger seg ut til siden sammen med hodet. Etter en periode på 1–2 tidels sekunder vil pasientens øyne igjen refiksere på undersøkeren. Teknikken krever noe trening. Patologi er lettest å oppdage i akuttfasen.
    Det finnes videoutstyr for lettere detektering og kvantitering av patiologi (VHIT), som også kan brukes i akutt setting13
  • Hoderistningstest: Bøy hodet framover 30 grader og rist hodet i horisontalplanet i 20 sek. Nystagmus etter hoderistning tyder på ubalanse i vestibulær input i rotasjonsplanet. Perifer patologi gir nystagmus mot friskt øre. Sentral patologi gir langvarig nystagmus, evt vertikal el dyskonjugert nystagmus.
  • Okulær følgetest: Be pasienten følge fingeren din med blikket mens du beveger den sakte til begge sider og opp og ned (ikke mer enn 60 grader). Sakkadiske følgebevegelser ses ved CNS patologi.
  • Skew deviation: Vertikal okulær forskyvning (et øye står høyere enn det andre), bruk evt cover test for å få det frem. Forårsakes av ubalanse i vestibulær tonus. Tyder på CNS patologi.
  • Sakkader: Be pasienten se fram og tilbake mellom to fingre som holdes med ca 30 cm avstand i horisontal og vertikalplanet. Se etter latens, hastighet, presisjon og konjugerte øyebevegelser. Patologi tyder på CNS lesjon.
  • Fiksasjons-suppresjonstest: Be pasienten fiksere på sin egen utstrakte finger som holdes fram i en armlengdes avstand. Roter stolen pas sitter på. Dette er en test på pasientens evne til å hemme vestibulær nystagmus under fiksering på et visuelt objekt. Manglende hemming av fiksasjon vises som nystagmoide øyebevegelser under denne manøveren og skyldes CNS patologi (ofte flocculus)

Supplerende undersøkelser

  • Blodprøver: Hematologisk status, CRP evt mer
  • MR cerebrum dersom ikke sentralnervøs årsak kan utelukkes
  • Spinalpunksjon ved mistanke om SAH eller inflammasjon
  • Kalorisk prøve: Bitermal testing (30º og 44º). Hodet bakover (30º over horisontalplanet). Varmt vann stimulerer (økt fyring) og kaldt vann hemmer (redusert fyring). Kan påvise ensidig hypofunksjon av balanseorganet (egentlig horisontale buegang).
    Normalt funn: Kaldt vann: Nystagmus til motsatt side. Varmt vann: Nystagmus til samme side. Huskeregel: COWS (cold oppsite, warm same)
    Kanalparese: Bortfall eller nedsatt varighet av nystagmus
  • VEMP (Vestibular Evoked Myogenic Potential): Test på sakkulusfunksjon. Lyd stimulerer sakkulus, går videre gjennom n vestibularis til vestibulariskjernen i hjernestammen. Herfra sendes impulser til m sternocleidomastoideus via vestibulospinale trakt. Patologi ses ofte ved perilymfefistel, Superior Canal Dehiscence syndrome, vestibularisnevritt som rammer n vestibularis inferior gren isolert el sammen med resten av nerven. Testen gjøres bare på noen få nevrologiske avdelinger.

Kort om forskjellige årsaker til vertigo

Tilstand Typiske tegn
BPPV Kortvarige anfall av bevegelsesutløst vertigo med ledsagende kvalme. Posisjonsnystagmus (positiv Dix-Hallpike, evt test på horisontale buegangs BPPV). Behandles med reponeringsmanøvre. Les mer
Vestibularisnevritt Persisterende rotatorisk vertigo med subakutt eller akutt debut, med ledsagende kvalme. Rotatorisk nystagmus med rask fase mot friskt øre som forsterkes ved blikk mot frisk side og bruk av Frenzels briller. Patologisk hodeimpulstest og kalorisk prøve. Falltendens mot syk side. Symptomatisk behandling og vestibulær rehabilitering. Les mer.
CNS lesjon Mindre intens ikke-trettbar nystagmus som kan skifte retning og ikke hemmes av fiksasjon. Ofte andre nevrologiske utfall. Mindre kvalme. Evt sakkadiske øyebevegelser eller manglende hemning av VOR (fiksasjons suppresjonstest). Se HINTS over
Mb Meniere Anfallsvis (varighet over 20 min, men under 24 timer) spontan vertigo ofte med ledsagende unilateralt hørselstap, tinnitus, dottfølelse i øret og autonome symptomer. Nystagmus som kan skifte retning ila av anfall. Falltendens ved Romberg. Weber lateraliseres til friskt øre. Mange har nonvertiginøs dysekvilibrium i flere dager etter anfall. Behandles med saltrestriksjon og diuretika, evt gentamicin inj intratympanisk, kirurgisk destruksjon av labyrint14 (ØNH oppgave)
Vestibulær migrene Eksklusjonsdiagnose hos pasienter som over tid har residiverende anfall av vertigo (minutter til timer), normal hørsel og migrenehodepine. Varierende varighet og intervaller. Både sentrale og perifere vestibulære funn. Migrenebehandling. Les mer
Perilymfe fistel Typisk er svimmelhet som varer mer enn tre måneder (eventuelt kombinert med hørselstap) etter barotraume, hodetraume eller ørekirurgi. Svimmelheten kan trigges av lyder eller trykkforandringer (Tullios fenomen). Ofte spontan bedring, men kirurgi kan bli nødvendig.
Paroxysmal vertigo Ultrakorte episoder (sek til få min) med svimmelhet, som oftest uten utløsende årsak men kan hos noen trigges av hodebevegelser. Kan ha effekt av Tegretol, ofte i lav dose (200-600mg daglig). Kirurgi (microvaskulær dekompresjon) kan være aktuelt i farmakoresistente tilfeller. Se oversiktsartikkel 201615
Bilateral vestibulopati Kronisk tilstand med ustøhet (særlig i mørke og ulendt terreng), ofte forverring ved bevelser av hodet og kropp. Patologisk hodepimpulstest og kalorisk prøve bilateralt. Se oversiktsartikkel 201616

PPPD (persistent postural-perceptual dizziness)

(tidligere fobisk vertigo)

Følelse av svimmelhet og ubalanse med korte episoder som forverres i oppreist stilling og som forverres i situasjoner med synsstimuli som er komplekse eller beveger seg . Sprik mellom subjektiv følelse av ustøhet og normale balansestester og tester for øvrig. Behandles med trening og adferdsterapi. Les mer
CANVAS Cerebellar ataxi med nevropati og bilateral vestibular arefleksi syndrom. Sjelden, mulig recessivt arvelig tilstand17
Ortostatisk hypotensjon Uklart syn, besvimelse, øresus. Kan gi nystagmus (downbeat eller horisontal) ved reising fra liggende (5 min) eller huksitting (2 min)18

Les mer om:
Perilymfatisk fistel19
Cervikogen vertigo20-22
Vertigo og nystagmus ved ortostatisk hypotensjon23Vestibulær rehabilitering2425

Kilder

Kompetansemiljø

  • Nasjonalt kompetansesenter for vestibulære sykdommer (link til)
    Adresse: Nasjonalt kompetanse- senter for vestibulære sykdommer Øre-nese-hals avdelingen Haukeland Universitetssykehus 5021 Bergen Tlf: 55 97 27 00
    Telefaks: 55 97 26 43

Referanser

  1. Strupp M, Kremmyda O, Brandt T. Pharmacotherapy of vestibular disorders and nystagmus. Semin Neurol 2013; 33: 286-96. PMID: 24057832 PubMed
  2. Strupp M, Dieterich M, Brandt T. The treatment and natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 505-16. PMID: 24000301 PubMed
  3. Strupp M, Brandt T. Peripheral vestibular disorders. Curr Opin Neurol 2013; 26: 81-9. PMID: 23254559 PubMed
  4. Newman-Toker DE, Edlow JA. _A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):577-99 . pmid:26231273 PubMed
  5. Brandt T, Strupp M, Dieterich M. Five keys for diagnosing most vertigo, dizziness, and imbalance syndromes: an expert opinion.. J Neurol 2014; Jan;261(1):: 229-31. pmid:24292642 PubMed
  6. Brandt T, Huppert D. A new type of cervical vertigo: Head motion-induced spells in acute neck pain.. Neurology 2016; Mar 8;86(10):: 974-5. pmid:26826207 PubMed
  7. Halmagyi GM. Brainstem stroke preceded by transient isolated vertigo attacks. J Neurol. 2017 Sep 11 . pmid:28894926 PubMed
  8. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, Pula JH, Nair D, Blitz A, Ying S, Hanley DF, Zee DS, Newman-Toker DE. Small strokes causing severe vertigo: frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology 2014; Jul 8;83(2): 169-73. pmid:24920847 PubMed
  9. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40: 3504-10. pmid:19762709 PubMed
  10. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS, Mantokoudis G, Hanley DF, Zee DS, Kattah JC. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013. pmid:24127701 PubMed
  11. Venhovens J, Meulstee J, Verhagen WI.. Acute vestibular syndrome: a critical review and diagnostic algorithm concerning the clinical differentiation of peripheral versus central aetiologies in the emergency department. J Neurol. 2016. pmid:26984607 PubMed
  12. Goplen F, Nordahl SH. Benign paroksysmal posisjonsvertigo. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1463-6. PMID: 12185734 PubMed
  13. MacDougall HG, Weber KP, McGarvie LA, Halmagyi GM, . The video head impulse test: diagnostic accuracy in peripheral vestibulopathy.. Neurology 2009; ;73(14): 1134-41. pmid:19805730 PubMed
  14. Sharon JD, Trevino C, Schubert MC, Carey JP. Treatment of Menière's Disease. Curr Treat Options Neurol 2015; 17: 341. pmid:25749846 PubMed
  15. Brandt T, Strupp M, Dieterich M.. Vestibular paroxysmia: a treatable neurovascular cross-compression syndrome.. J Neurol. 2016. pmid:27083889 PubMed
  16. Strupp M, Feil K, Dieterich M, Brandt T.. Bilateral vestibulopathy.. Handb Clin Neurol 2016; 137: 235-40. pmid:27638075 PubMed
  17. Szmulewicz DJ, Waterston JA, Halmagyi GM, Mossman S, Chancellor AM, McLean CA, Storey E. Sensory neuropathy as part of the cerebellar ataxia neuropathy vestibular areflexia syndrome. Neurology 2011; 22: 1903-10. Neurology
  18. Choi JH, Seo JD, Kim MJ, Choi BY, Choi YR, Cho BM, Kim JS, Choi KD. Vertigo and nystagmus in orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2015; 22: 648-55. pmid:25641037 PubMed
  19. Møller P, Molvær OI, Lind O. Perilymfatisk fistel. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 162-5. Tidsskrift for Den norske legeforening
  20. Li Y, Peng B1.. Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Cervical Vertigo. Pain Physician. 2015; 18(4): E583-95. pmid:26218949 PubMed
  21. Hain TC. Cervicogenic causes of vertigo. Curr Opin Neurol 2015; 28: 69-73. pmid:25502050 PubMed
  22. Yacovino DA, Hain TC. Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Semin Neurol 2013; 33: 244-55. pmid:24057828 PubMed
  23. Choi JH, Seo JD, Kim MJ, Choi BY, Choi YR, Cho BM, Kim JS, Choi KD. Vertigo and nystagmus in orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2015; 22: 648-55. pmid:25641037 PubMed
  24. McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD005397. pmid:25581507 PubMed
  25. Tjernström F1, Zur O2,3, Jahn K4,5. . Current concepts and future approaches to vestibular rehabilitation.. J neurol 2016. pmid: 27083886 PubMed
  26. Ahmad H1, Cerchiai N2, Mancuso M3, Casani AP4, Bronstein AM5.. Are white matter abnormalities associated with "unexplained dizziness"?. J Neurol Sci. 2015; Nov 15;358(1-2): :428-31. pmid:26412160 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Reidar Kloster, spesialist i nevrologi
  • Nils Jakob Brautaset, spesialist i nevrologi

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.