Benign paroksysmal posisjonsvertigo (BPPV)

Kort om

BPPV (krystallsyken) er en vanlig årsak til svimmelhet (livstidssprevalens 2.4). Den arter seg ved korte, kraftige anfall av rotatorisk vertigo ved hodebevegelser. Årsaken er at otolitter som har løsnet fra utriculus, flytter seg ved stillingendring, og irriterer balanseorganet. Dette skjer særlig når de havner i buegangene (canalolithiasis) eller fester seg til ampullens cupula (cupolithiasis). I de fleste tilfeller er etiologien ukjent. Hodetraume, vestibularisnevritt, labyrintitt, og Menières sykdom kan i noen tilfeller være en utløsende faktor1. Affeksjon av bakre buegang er vanligst (90%), sjeldnere affiseres horisontale buegang (3-9%) og ekstremt sjelden fremre buegang (2%)

Diagnostikk

Les om utredning av vertigo generelt

Klinisk bilde

Plutselig oppstått kraftig rotatorisk vertigo sekunder etter at pasienten har snudd seg i sengen, satt seg opp, eller lagt seg ned. Anfallene er hyperakutte (paroksysmale) og kortvarige (10–30 sekunder). Noen har i tillegg en mer generell vertigofølelse og ustøhet når de går oppreist.

Diagnostiske tester

Bruk gjerne Frenzels briller under testing.

  • Dix-Hallpike (test på bakre og fremre buegang): Begynn med pasienten sittende i sengen (eller på benk). Pasienten bør ha sittet oppreist i minst 5 minutter før undersøkelsen. Stå ved siden av sengen ansikt til ansikt med pasienten og hold pasientens hode stødig mellom hendene. Pasientens hode vender 45 grader til siden (mot deg). Legg pasienten rett bakover med hodet ca. 20 grader ekstendert utenfor kanten. Observer øynene for nystagmus i minst 30 s. Sett pasienten opp, gå til den andre siden av sengen/benken og gjenta til motsatt side.
    • Ved bakre buegangs BPPV starter typisk nystagmus etter kort latenstid (1-2 s), varer i mindre enn et minutt og slår oppover og rotatorisk (øvre pol av øyet slår mot gulvet) når det syke øret vender ned.
    • Ved fremre buegangs BPPV vil nystagmus også ha rask fase nedad og rotatorisk, men patologien sitter ofte i øret som ligger opp
  • Test på horisontale buegangs BPPV: Pasienten ligger i sengen med hodet hevet ca. 30 grader. Be pasienten dreie hodet maksimalt (avhengig av nakkebevegelighet) mot høyre og venstre. Ved BPPV i laterale/horisontale buegang fremkommer vertigo og horisontal nystagmus som endrer retning avhengig av hodestilling. Nystagmusen kan enten være geotrop (retning mot bakken) eller ageotrop (retning mot taket). Cupulolithiasis gir ageotrop nystagmus som er mest uttalt med friskt øre ned, og canalolithiasis gir geotrop nystagmus som er mest uttalt med sykt øre ned.

Det er nylig beskrevet en type 2 BPPV som kjennetegnes ved at pasienten ikke får nystagmus eller vertigo når han legger seg ned ved Dix-Hallpike, men får kort vertigoanfall ved oppreisning fra venstre eller høyre side (av og til ledsaget av retropulsjon). Skyldes trolig kronisk kanalolithiasis i korte arm av bakre buegang2.

Differensialdiagnose

Svært sjelden kan hjerneslag, alkohol, tumor, eller migrene forårsake posisjonsvertigo. Nystagmus ved posisjonstester er da atypisk3

Behandling

Reponeringsmanøvre4

Se fin oversiktsartikkel med bilder5.

Generell regel ved reponeringsmanøvre: Hold hver posisjon til nystagmusen har gitt seg eller i 20-30 sek.
Det er ikke dokumentert at bevegelsesrestriksjon etter reponeringsmanøvre har betydning for forløpet. I noen tilfeller kan partikler forflytte seg fra bakre til horisontale buegang spontant, eller som følge av behandling.

  • Bakre buegang: Epley6, Semont eller egenøvelser (Brandt-Daroff). trolig like effektive7.
  • Horisontale buegang: Grillspydreponering - barbecue-manøver eller “ Prolonged Position on the healthy side” (48 timer). Evt Barrel rotasjon eller Gufoni manøver5.
  • Type 2 BPPV: Repeterte sit-ups fra aktuell Dix-Hallpikes posisjon
  • Fremre buegang: Motsatt Semont eller Epley. Evt Yacovini manøver: Begynn med pasienten liggende med hodet hengende 30 grader bakover utenfor benkekanten, så bøye hodet raskt 30 grader forover (hake mot bryst), så sette pas opp med hodet fortsatt 30 grader forover8.

Epleys manøver:

A. Pasienten sitter med hodet vendt 45 grader mot den syke siden.
B. Pasienten legger seg ned med nakken ekstendert utenfor benkekanten. Hodet er fortsatt dreid 45 grader mot syk side.
C. Hodet dreies 90 grader mot frisk side.
D. Hodet dreies ytterligere 90 grader mot frisk side. For å få dette til må pasienten rulle over på skulderen uten å løfte hodet.
E. Pasienten setter seg opp sidelengs.
F. Nakken er lett flektert i det pasienten setter seg opp.

Semonts manøver: Like effektiv som Epley9.
A. Pasienten sitter på siden av sengen.
B. Hodet dreies 45 grader i horisontalplanet mot friskt øre og så legges pasienten til siden mot sykt øre. Det ses da rotatorisk nystagmus med rask fase mot sykt øre.
C. Pasienten legges så raskt til motsatt side med hodet i samme stilling. Det sees da fortsatt rotatorisk nystagmus med rask fase mot sykt øre.
D. Pasienten ligger i denne stillingen i ca 2 min
E. Langsom oppsitting.

Grillspydreponering - barbecue manøver: Pasientens hode (og kropp) roteres 360 grader mot frisk side i liggende stilling. Unngå å ligge på syk side i 48 timer.

Egenøvelser ad modum Brandt-Daroff: Pasienten sitter på sengekanten med ansiktet vendt rett frem - legger seg så sidelengs ned på den syke siden (stillingen holdes i 30 sekunder) - setter seg opp (venter 30 sekunder) - legger seg ned på den friske siden (stillingen holdes i 30 sekunder) - setter seg opp igjen. Det anbefales at denne manøveren gjentas daglig, f.eks. fem ganger om morgenen. Øvelsen fremkaller forbigående svimmelhet, og resultatet avhenger av at pasienten er i stand til å tolerere dette. Behandlingen er derfor tyngre og mer tidkrevende enn en partikkelreponeringsmanøver.

Refraktære tilfeller: Epley og andre har benyttet vibrasjon mot processus mastoideus under reponeringen for å mobilisere eventuelle partikler som måtte ha hengt seg fast til veggen i den affiserte buegangen. Den kliniske betydningen er imidlertid uavklart. Det anbefales også repeterte manøvre, feks en gang daglig i 10 påfølgende dager5.

Annen behandling4

  • Fysioterapi/vestibulær rehabilitering
  • Kirurgisk behandling. Sjelden aktuelt, evt kirurgisk okklusjon av den affiserte bakre buegangen, vestibulær nevrektomi el singulær nevrektomi.
  • Gentamycinbehandling. Intratympanisk gentamycin i lave doser virker toksisk på det vestibulære sanseepitelet. Sjelden aktuelt.

Prognose

  • 80-90% blir bra av reponeringsmanøvre
  • Ca 30% får tilbakefall første året og ca 50% ila fem år.
  • En liten studie har vist at normalisering av lavt vitamin D i serum kan redusere tilbakefallsfrekvensen ved BPPV10.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Kompetansemiljø

  • Nasjonalt kompetansesenter for vestibulære sykdommer (link til)
    Adresse: Nasjonalt kompetanse- senter for vestibulære sykdommer Øre-nese-hals avdelingen Haukeland Universitetssykehus 5021 Bergen Tlf: 55 97 27 00
    Telefaks: 55 97 26 43

Referanser

  1. Luryi AL, Lawrence J, Bojrab D, LaRouere M, Babu S, Hong R, Zappia J, Sargent E, Chan E, Naumann IC, Schutt CA. Patient, disease, and outcome characteristics of benign paroxysmal positional vertigo with and without Meniere's disease.Acta Otolaryngol. 2018 Jul 17:1-5.PMID: 30016894 PubMed
  2. Büki B, Simon L, Garab S, Lundberg YW, Jünger H, Straumann D. . Sitting-up vertigo and trunk retropulsion in patients with benign positional vertigo but without positional nystagmus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011; 82(1): 98-104. pmid:20660923 PubMed
  3. Macdonald NK, Kaski D, Saman Y, Al-Shaikh Sulaiman A, Anwer A, Bamiou DE. Central Positional Nystagmus: A Systematic Literature Review. Front Neurol. 2017 Apr 20;8:141. PMID: 28473800 PubMed
  4. Goplen F, Nordahl SHG. Benign paroksysmal posisjonsvertigo. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;Jun 10;122(15):1463-6. Tidsskrift for Den norske legeforening
  5. Kaski D, Bronstein AM. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo. Pract Neurol 2014; 14: 210-21. pmid: 24570475 PubMed
  6. Hilton MP, Pinder DK.. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 12: CD003162. pmid:25485940 PubMed
  7. Cetin YS, Ozmen OA, Demir UL, Kasapoglu F, Basut O, Coskun H. Comparison of the effectiveness of Brandt-Daroff Vestibular training and Epley Canalith repositioning maneuver in benign Paroxysmal positional vertigo long term result: A randomized prospective clinical trial. Pak J Med Sci. 2018 May-Jun;34(3):558-563. PMID: 30034415 PubMed
  8. Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F. New therapeutic maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional vertigo. J Neurol 2009; 256: 1851-5. pmid:19536580 PubMed
  9. Zhang X, Qian X, Lu L, Chen J, Liu J, Lin C, Gao X. Effects of Semont maneuver on benign paroxysmal positional vertigo: a meta-analysis. . Acta Otolaryngol. 2016 Aug 12:1-8 . pmid:27683970 PubMed
  10. Sheikhzadeh M, Lotfi Y, Mousavi A, Heidari B, Bakhshi E. The effect of serum vitamin D normalization in preventing recurrences of benign paroxysmal positional vertigo: A case-control study. Caspian J Intern Med. 2016 Summer. pmid:27757201 PubMed
  11. Evren C, Demirbilek N, Elbistanlı MS, Köktürk F, Çelik M. Braz . Diagnostic value of repeated Dix-Hallpike and roll maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo. J Otorhinolaryngol. 2016 Apr 22 . pmid:27170347 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Nils Jakob Brautaset, spesialist i nevrologi
  • Reidar Kloster, spesialist i nevrologi

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.