Metastaser i CNS

Link til pasientinfo om hjernemetastaser
Se helsedirektoratets sider om pakkeforløp for kreft inkl hjernekreft. Her finnes både pasientinformasjon, diagnoseveiledere og forløpstider.

Kort om

Hjerne metastaser fra systemisk cancer er opptil 10 x vanligere enn primære hjernetumores, og 20 - 40% av alle med kreft vil utvikle hjerne metastaser. De fleste er lokalisert i hemisfærene, 10-15% i cerebellum og 1-3% i hjernestammen. Tilstanden har sterk negativ effekt på pasientens livskvalitet og levetid, og håndteres best med multidisiplinær tilnærming1.
Ekstradurale intraspinale metastaser utvikles hos omlag 2-3% av alle med kreft, og må alltid tas i betraktning ved ryggsmerter hos kreftpasienter.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Hjernemetastaser: Klinisk presentasjon avhenger av størrelse, lokalisasjon, og antall metastaser. De fleste har en kombinasjon av "generelle" symptomer (hodepine, endret mental status) og "fokale" symptomer og tegn (pareser, ustøhet, klossethet, afasi, parestesier, nummenhet). Ca 15% presenterer seg med epileptiske anfall, og 10% får det etterhvert. Et mindretall presenterer seg med akutte sykdomsbilder forårsaket av blødning (særlig choriocarcinom og melanom) eller plutselig ekspansjon av metastaser.
Ca 25% har solitære, mens 75% har multiple metastaser.

Ryggmetastaser: Opp till 96% har smerter, andre symptomer er pareser, sensoriske utfall, og inkontinens. Les mer om tverssnittslesjoner og myelopati

Supplerende undersøkelser

  • MR caput: for å kartlegge antall hjernemetastaser, omfang og differensialdiagnostikk. På MR er hjernemetastasene som regel runde, velavgrensede, homogent utseende, kontrastoppladende og omgitt av et kraftig ødem.
  • Cancer screening: identifisere og kartlegge primærtumor og evt ekstrakraniale metastaser. I prinsippet kan alle cancere spres til hjernen men de vanligste er lunge, mamma, melanom, nyre, og kolon/rektum. Melanom har den høyeste tendensen til å metastasere til hjernen2.
  • Biopsi: Kan være aktuelt hvis MR ikke er avklarende.
  • MR medulla: Ved mistanke om ryggmetastaser. Ta bilde av totalmedulla for å avdkee både symptomatiske og asymptomatiske metastaser. 

Behandling av hjernemetastaser

Behandling består av total hjernebestråling, kirurgi, stereotaktisk bestråling, og symptomatisk behandling med steroider og evt antiepileptika. Valg avhenger av grunnsykdom, symptomer, generell tilstand, og metastasenes antall og lokalisasjon.
Diskuter/henvis til onkolog.

Behandling som avhenger av antall hjernemetastaser (bestråling og kirurgi)

Multiple hjernemetastaser

Total hjernebestråling (se oncolex for nærmere beskrivelse) gir forlenget levetid til gjennomsnittlig 3-6 mnd. For pasienter med langt framskreden sykdom og dårlig almentilstand kan imidlertid gevinsten være liten3. En studie viste at ved inoperable hjernemetastaser fra ikke-småcellet lungekreft ga ikke total hjernebestråling tilleggsgevinst i forhold symptomatisk behandling og steroider med tanke på overlevelse og livskvalitet, ihvertfall ikke hos eldre pasienter4.

En enkelt hjernemetastase

Kirurgisk reseksjon kombinert med hel hjernebestråling eller stereotaktisk bestråling alene5 (lineær akselerator eller gammakniv, se oncolex for nærmere beskrivelse) hvis utilgjengelig for operasjon, gir forlenget levetid til gjennomsnittlig 9-14 mnd. Hel hjernebestråling i tillegg til sterotaktisk bestråling gir ingen tilleggsgevinst3. Hel hjernebestråling har skadelig effekt på hjernen og gir nevrokognitive utfall6

Begrenset antall hjerne metastaser (inntil 3 metastaser med maks diameter ca 3 cm)

Behandling med stereotaktisk bestråling7 (lineær akselerator eller gammakniv, se oncolex for nærmere beskrivelse) eller total hjernebestråling. Hel hjernebestråling har skadelig effekt på hjernen og gir nevrokognitive utfall6.

Kjemoterapi

Rutinemessig bruk av kjemoterapi i tillegg til strålebehandling for hjernemetastaser anbefales ikke8. Det er åpning for å vurdere dette individuelt ved enkelte cancerformer, feks non-SCLC, og mammacancer, mulig effekt ved andre tumortyper kan ikke utelukkes.
Ny fase II studie (begrenset dokumentasjon) viste mulig effekt av kombinasjonen helhjernebestråling pluss "3-D conformal boost irradiation" pluss topotecan kjemoterapi ved metastaser fra lungecancer9.

Symptomlindrende behandling

Steroider (glukokortikoider): bør gies til alle med symptomgivende metastaser, virker ved å redusere ødem i hjernevevet. Vanlig brukt er solumedrol (Medrol® (H02A B04)), doseres i høy dose initialt (16mg x 4) og trappes ned ila noen dager til laveste dose som gir effektiv symptomlindring. Les mer

Antiepileptisk behandling: prinsippene for valg av medikament er som ved andre typer fokal epilepsi, se link til kapittel om epilepsi. Det kan være fornuftig å velge medikament med lite interaksjonsproblemer, feks levetirazetam (Keppra® (N03A X14)) .

Behandling av spinale metastaser

Gi umiddelbart steroider, behandle smerte, urinretensjon/inkontinens og obstipasjon, tromboseprofylakse. Operasjon, stråleterapi, stereotaktisk radioterapi, kjemoterapi. For detaljer se akuttveileder og oncolex

Prognose

Prognosen ved hjernemetastaser avhenger av histologisk type, grunnsykdommens utbredelse, nevrologisk funksjonsstatus og antall hjernemetastaser.
- Uten tumorrettet behandling (strålebehandling og kirurgi) er gj.sn. levetid ca 1 mnd10, ved bruk av steroider øker den til ca 2 mnd.
- Total hjernebestråling øker gj.sn. levetid til 3-6 mnd10.
- Kirurgi og total hjernebestråling, evt stereotaktisk bestråling for en enkelt metastase gir gj.sn. levetid på 9-14 mnd10.
Gode prognostiske faktorer: lav alder (<65), lavt antall hjernemetastaser, høy Karnofsky skår, ingen ekstrakranielle metastaser11.
En liten andel har lang overlevelse (2,5% levde >5 år i en serie12).

Viktigste prognostiske faktor ved spinale metastaser er nevrologisk funksjonsnivå ved behandlingsstart

Oppfølging

Ingen etablerte retningslinjer for oppfølging av symptomfattige pasienter. Etter behandling med stråler/kirurgi/stereotaktisk bestråling kan det være fornuftig med kontroll MR etter 2-3 mnd og hver 4.mnd første året, deretter avh. av klinisk tilstand.

Kilder

Referanser

  1. Lu-Emerson C, Eichler AF.Brain metastases.Continuum (Minneap Minn). 2012 Apr;18(2):295-311. Review.PMID:22810128 PubMed
  2. Johnson JD, Young B. Demographics of brain metastasis. Neurosurg Clin N Am 1996;7:337–44. PMID:8823767 PubMed
  3. Tsao MN, Lloyd N, Wong RK, Chow E, Rakovitch E, Laperriere N, Xu W, Sahgal A.Whole brain radiotherapy for the treatment of newly diagnosed multiple brain metastases.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD003869. Review.PMID:22513917 PubMed
  4. Mulvenna P, Nankivell M, Barton R, Faivre-Finn C, Wilson P, McColl E, Moore B, Brisbane I, Ardron D, Holt T, Morgan S, Lee C, Waite K, Bayman N, Pugh C, Sydes B, Stephens R, Parmar MK, Langley RE. Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy (QUARTZ): results from a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2004-2014 . pmid:27604504PubMed
  5. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM et al. Treatmentof single brain metastasis: radiotherapy alone orcombined with neurosurgery? Ann Neurol 1993;33:583–90. PMID: 8498838PubMed
  6. McDuff SG, Taich ZJ, Lawson JD, Sanghvi P, Wong ET, Barker FG 2nd, Hochberg FH, Loeffler JS, Warnke PC, Murphy KT, Mundt AJ, Carter BS, McDonald CR, Chen CC. Neurocognitive assessment following whole brain radiation therapy and radiosurgery for patients with cerebral metastases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 1384-91. pmid:23715918 PubMed
  7. Linskey ME, Andrews DW, Asher AL et al. The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol2010;96:45–68. PMID:19960227 PubMed
  8. Mehta MP, Paleologos NA, Mikkelsen T, Robinson PD, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL, Burri SH, Cobbs CS, Gaspar LE, Kondziolka D, Linskey ME, Loeffler JS, McDermott M, Olson JJ, Patchell RA, Ryken TC, Kalkanis SN.The role of chemotherapy in the management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline.J Neurooncol. 2010 Jan;96(1):71-83. Epub 2009 Dec 4. Review.PMID:19960229 PubMed
  9. Ge XH, Lin Q, Ren XC, Liu YE, Chen XJ, Wang DY, Wang YQ, Cao B, Li ZG, Liu ML.. Phase II clinical trial of whole-brain irradiation plus three-dimensional conformal boost with concurrent topotecan for brain metastases from lung cancer.. Radiat Oncol. 2013; 8: 238. pmid:24125485 PubMed
  10. Rogne SG, Rønning P, Helseth E, Johannesen TB, Langberg CW, LoteK, Scheie D, Meling TR. Craniotomy for brain metastases: aconsecutive series of 316 patients.Acta Neurol Scand: 2012: 126: 23–31. PMID: 21902675PubMed
  11. Sperduto PW, Chao ST, Sneed PK, et al. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4,259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(3):655-61. PMID:19942357 PubMed
  12. Chao ST, Barnett GH, Liu SW, et al. Five-year survivors of brain metastases: a single-institution report of 32 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(3):801-9. PMID:16904847 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.