Gliomer

Se helsedirektoratets sider om pakkeforløp for kreft inkl hjernekreft. Her finnes både pasientinformasjon, diagnoseveiledere og forløpstider.

Kort om

Gliomer av typen astrocytom, oligoastrocytom og oligodendrogliom er i hovedregel lokalt invasive. Termen høygradig gliom brukes om WHO grad III og IV gliomer. Termen lavgradig gliom brukes om WHO grad I og II gliomer. Les mer om klassifisering og gradering.
Gliomer grad I skiller seg vesentlig fra svulster av grad II-IV når det gjelder biologisk aggressivitet og prognose, og kan oftest behandles kurativt med kirurgi. Disse svulstene sees oftest hos barn. I det følgende omhandles primært gliomer av grad II-IV.
Gliomer grad II er diffust avgrenset og vil i nesten alle tilfeller vise gjenvekst etter primærbehandling, enten med samme histologiske subtype og grad eller i form av et mer høygradig gliom (dedifferensiering; transformasjon til høyere grad). Gjenveksten er oftest lokal. Prognosen varierer avhengig av subtype.
Gliomer grad III har et mer aggressivt histologisk bilde og er også diffust avgrenset. Gjenvekst må påregnes også i denne gruppen. Prognosen varierer avhengig av subtype.
Gliomer grad IV er høygradig maligne svulster med svært alvorlig prognose. Grad IV svulstene infiltrerer ofte større områder av hjernen enn det som er synlig radiologisk. Metastaser i, og sjeldnere utenfor CNS kan unntaksvis forekomme.

Gliomer er hyppigst hos menn (60 %) og opptrer i alle aldersgrupper, også hos barn, men øker i forekomst ved økende alder. Gjennomsnittsalder ved diagnose av høygradig gliom er 62 år. Glioblastom er den vanligste formen for gliom og utgjør ca 50% av tilfellene, mens lavgradige gliomer utgjør ca 30%. Insidensen har vært jevnt stigende de siste dekadene. Gliomer (alle typer) utgjør nå ca 40% av alle nye hjernesvulster, og i overkant av 200 personer får høygradig gliom hvert år i Norge.

Risikofaktorer

Under 5% av gliomene er genetisk betinget og opptrer først og fremst ved arvelige syndromer som disponerer for kreftsykdommer (for eksempel neurofibromatose). Tidligere strålebehandling mot hjernen predisponerer for senere utvikling av hjernesvulster av flere typer, inkludert gliomer. Ellers er den ingen sikre risikofaktorer, spesielt er det ikke påvist noen sikker sammenheng mellom utvikling av hjernesvulst og langvarig mobiltelefonbruk. Astma/allergi har i flere studier vist seg å være assosiert med lavere forekomst av gliomer, uten at årsaken til dette er kjent.

Klassifikasjon - histologisk

Astrocytomer

Astrocytomer deles inn i velavgrensede (oftest barn) og diffuse (oftest voksne) svulster.

Velavgrensede astrocytomer

  • Pilocytisk astrocytom, WHO grad I — Opptrer vanligvis hos barn og unge voksne, med predileksjonssted i cerebellære hemisfærer, nervus opticus og hypothalamus. Varierende prognose. Hvis tumor kan fjernes i sin helhet er prognosen veldig god (helbredelse)
  • Pleomorft xanthoastrocytom, WHO grad II — Generelt god prognose hvis tumor kan fjernes i sin helhet, men kan residivere etter subtotal reseksjon og malignisere til mer høygradige svulster

Diffuse astrocytomer

  • Diffust astrocytom, WHO grad II — Diffuse infiltrative gliomer med økt cellularitet men ikke mitoser. Vanligst hos yngre. Kan progrediere til mer maligne former ila år. Gjenvekst av svulst hos nær sagt alle pasientene.
  • Anaplastisk astrocytom, WHO grad III — Høyere cellularitet, mer atypi, mitoser, men ikke endotelial proliferasjon og nekrose. Tumors begrensing er ofte diffust infiltrerende. Gjenvekst av svulst hos nær sagt alle pasientene.
  • Glioblastom, WHO grad IV — Høygradig cellulær tumor med enten mikrovaskulær proliferasjon eller nekrose. Den hyppigst forekommende astrocytomformen hos voksne, kan enten utvikles fra et gliom av lavere malignitetsgrad (sekundært glioblastom) eller oppstå de novo (primært glioblastom). Disse to formene er molekylærbiologisk ulike, men behandlingen er den samme.

Oligodendrogliomer og oligoastrocytomer

Oligodendrogliomer har celler med runde kjerner og perinukleær halo (speilegg). WHO skiller mellom grad II oligodendrogliomer og grad III (anaplastiske) oligodendrogliomer. Noen oligodendrogliomer har områder som likner på astrocytom og kalles oligoastrocytomer. Når anaplastiske oligodendrogliomer har nekrose kalles de glioblastom med oligodendrogliomkomponent. Nesten alle oligodendrogliomer og mange oligoastrocytomer har kombinert tap av kort arm på kromosom 1 (1p) og lang arm på kromosom 19 (19q). Dette genetiske avviket anses å være hovedårsaken til at prognosen er bedre for oligodendrogliomer enn diffuse astrocytomer.

Ependymomer

Ependymomer er mer avgrenset enn de ovenfor nevnte svulstene og de utgjør 8-10% av barnesvulstene i CNS og noe under 4% av CNS-svulstene hos voksne. De er oftest supratentorielle hos barn og medullære hos voksne og graderes I-III. Grad I ependymomer (myxopapillære, subependymomer) er kurable med vellykket reseksjon. Skillet mellom grad II og grad III er vanskelig histologisk; grad III svulster har høy cellularitet (anaplastisk ependymom) og i de fleste serier dårligere prognose enn grad II ependymomer. Lokalisasjon og grad av reseksjon er avgjørende for prognosen. Strålebehandling er aktuelt ved ependymomer; spesielt ved anaplastisk ependymom og ved i tilfeller der man bare oppnår inkomplett reseksjon. Kjemoterapi har ingen systematisk plass i behandlingen.

Ved mistanke om ependymom bør det overveies å gjøre MR av hele neuraksen, da opp mot 5% har spredning via spinalvæsken primært. Dette er likevel ikke så vanlig at man gir strålebehandling mot hele neuraksen slik man gjorde det tidligere. Spredning forekommer hos en del av pasientene gjennom hele forløpet.

Gliomatosis cerebri

Gliomatosis cerebri er en sjelden undergruppe av astrocytom som er diffust infiltrerende i hvit substans, ofte uten masseeffekt eller kontrastladning, og som involverer flere enn to hjernelapper, ofte bilateralt. MR er ikke spesifikk og diagnosen kan være utfordrende. Også biopsi kan gi misvisende svar. Den graderes som grad II eller III. Behandlingen er strålebehandling dersom det lar seg gjøre uten at for store deler av hjernen må bestråles. Hos pasienter med svært utbredt sykdom kan man forsøke temozolomidkurer for å holde sykdommen i sjakk uten strålebehandling. Prognosen er dårlig, ettårsoverlevelsen er på under 50%.

Klassifikasjon - molekylærbiologisk

Det har de siste årene vært økende fokus på molekylærbiologisk klassifikasjon av gliomer basert på bl.a. MGMT-metylering i glioblastom, 1p og 19q kodelesjon i oligodendrogliomer og oligoastrocytomer, og IDH1- og IDH2-mutasjoner i gliomer. Det kan gjøres subklassifisering i distinkte subgrupper med karakteristiske trekk mht alder, lokalisasjon, og prognose (se kapittel om prognose for detaljer). Molekylær tilnærming kan i noen grad predikere behandlingsrespons, men dette har hittil ikke fått terapeutiske konsekvenser1.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Vanlige debutsymptomer er epileptiske anfall (forekommer hos 80-100 % ved grad I og II og hos 30-50 % ved grad III og IV), fokale nevrologiske utfall, kognitive utfall/personlighetsendring og trykksymptomer (gradvis utviklende hodepine som kan være diffus, tensjonspreget eller migrenøs, eller klassisk trykkhodepine med forverring om morgenen, eller kvalme, oppkast eller svekket sensorium)

Utredning

  • MR cerebrum (T1, T2, kontrastserier, FLAIR)2
  • Ved svulster i nærheten av språkområde eller motorisk kortex kan funksjonell MR være aktuelt
  • Ved mistanke om metastaser undersøker man med tanke på evt primærtumor preoperativt
  • Utelukke differensialdiagnoser som bl.a. hjerneabcess

Behandling

Kirurgi/biopsi

Operasjon
Radikal kirurgisk fjerning av gliomer er ønskelig, men ikke mulig for diffuse gliomer. Fjerning av alle MR-synlige tumormanifestasjoner er likevel ønskelig. Pre- og peroperative hjelpemidler (MR, mikrokirurgi, ultralydaspirator, ultralyd, funksjonell MR, våken kraniotomi med kortikal og subkortikal stimulering, nevronavigasjon) brukes for å oppnå så radikal kirurgi som mulig med godt funksjonelt resultat. Ny MR bør alltid gjøres innen 48 timer postoperativt for å vurdere operativ radikalitet og danne sammenligningsgrunnlag for senere undersøkelser. Ved høygradige gliomer vil så radikal fjerning som mulig (debulking) både kunne avhjelpe symptomer og gi noe forlenget overlevelse. Ved lavgradige gliomer med symptomer skal kirurgisk behandling alltid gjøres hvis mulig. Hvis dette ikke er mulig må biopsi tilstrebes og alternativ behandling diskuteres med onkolog. Det har vært kontroversielt om radiologisk antatt lavgradige gliomer uten, eller med lite symptomer, skal fjernes primært eller om man skal ta biopsi og så følge pasienten ubehandlet med MR-kontroller. I en ny norsk studie3 fant man at tidlig kirurgisk reseksjon, hvis mulig, ga signifikant lenger overlevelse enn initial biopsi og såkalt watchful waiting (absolutt forskjell i 5-årsoverlevelse var 14%). Internasjonal standard nå er tidlig kirurgisk reseksjon, ofte med våken pasient for å oppnå størst mulig reseksjon med minst mulig utfall4. En del (opptil 25%) får utfall postoperativt, men de fleste bedres innen 3 mnd5.

Biopsi

For svulster som er inoperable bør biopsi tilstrebes dersom dette er mulig, ikke minst for å etablere en histologisk diagnose og ta stilling til valg av onkologisk behandling.

  • Endoskopisk biopsi: Gjøres ved symptomgivende lesjoner i sideventrikler eller 3. hjerneventrikkel som ikke er tilgjengelig for reseksjon. Endoskop føres gjennom et lite borehull og navigeres via skjermbilder til ventrikkelsystemet og tumor.
  • Stereotaktisk biopsi: Gjøres ved symptomgivende lesjoner i hjerneparenkymet som ikke er tilgjengelig for reseksjon. Innstikkssted lokaliseres via rammekoordinater, biopsinålen føres inn via borehull og liten kortikotomi.
  • Nevronavigasjonsveiledet åpen biopsi: Gjøres ved symptomgivende lesjoner i hjerneparenkymet som ikke er tilgjengelig for reseksjon og hvor endoskopisk eller stereotaktisk biopsi ikke er mulig. Det sages ut fri benlapp og via nevronavigasjon lokaliseres tumor.

Stråleterapi

Postoperativ stråleterapi, begrenset til tumorområdet med 1–3 cm marginer, er rutine ved primærbehandling av glioblastomer og anaplastiske gliomer. Vanligvis gis strålebehandling daglig 5/7 dager i 6 uker, for noen pasienter gis en forkortet strålebehandling på 2-3 uker.

Ved optimal kirurgisk behandling av lavgradige gliomer har postoperativ strålebehandling ikke gitt noen sikker gevinst på overlevelse, men det gir derimot uheldige langtidseffekter hos mange pasienter (kognitiv påvirkning)6. I Norge avventes derfor vanligvis primær strålebehandling i denne gruppen med mindre det gjenstår mye tumorvev eller pasienten har andre negative prognostiske faktorer (se under).

Strålebehandling som eneste svulstrettede behandling kan være et alternativ dersom pasienten enten av medisinske grunner, eller på grunn av tumors lokalisasjon ikke kan opereres.

Bestrålt vevsvolum, antall fraksjoner, fraksjonsdose og totaldose må tilpasses den aktuelle pasient ut fra alder, tumortype, intrakranial tumorlokalisasjon og normalvevets toleransegrenser for stråling. Generelt vil totaldoser opp til 50–60 Gy, gitt med fraksjonsdose 1,8–2 Gy over en behandlingstid på 5–6 uker, tolereres hos voksne pasienter.

Medikamentell behandling

Steroider

Ved ødem bør pasienten få steroider preoperativt. Les om steroider ved hjernesvulst

Kjemoterapi

Ved gliomer er to typer kjemoterapi i vanlig bruk: temozolomid (Temodal® L01A X03)) og kombinasjonsbehandling med procarbazin, CCNU, og vinkristin (PCV-kur).

Les mer om praktisk opplegg ved temodalbehandling

Grad IV gliomer (glioblastom): Ved glioblastomer er postoperativ temozolomid livsforlengende (median 3 måneder), og øker sannsynligheten for overlevelse etter 2 år til 25–30%, og etter 5 år til ca 10%.
Vanlig regime i Norge er temozolomid daglig i lavdose (konkomitant bruk) under hele stråleperioden (6 uker) og deretter adjuvante 5-dagers kurer med 4 ukers intervaller. 6 adjuvante kurer anbefales, forutsatt adekvat hematologisk toleranse og fravær av tumorprogresjon under kjemoterapi.
Behandlingsformer som er under utprøving7: onkolytiske viruser, nye radioterapiteknikker, medikamenter rettet mot tumor vekstfaktor og angiogenese, modulering av cancerstamceller. En fersk studie har vist at såkalt tumor-treating fields (TTFields) (dvs lavintensitets, alternerende elektriske felt levert via transduser til skallen) i tillegg til temozolmid etter stråling økte overlevelsen8.

Grad II og III gliomer:
Grad II gliomer får vanligvis ikke kjemoterapi i primærsituasjonen. Ved gjenvekst av tumor kan behandling med temozolomid eller PCV-kur vurderes, evt i kombinasjon med strålebehandling (praksis er litt varierende ved ulike sykehus).
Grad III gliomer med tap av 1p/19q får kjemoterapi, oftest PCV (6 kurer), etter strålebehandling. En fersk studie viste økt overlevelse av 12 ukers adjuvant temozolomidbehandling etter stråling ved anaplastisk gliom uten tap av 1p/19q9

Eldre pasienter: Det har vært omdiskutert om pasienter over 60-70 år med glioblastom bør behandles med kombinert høydosert strålebehandling og temozolomid. En  svensk fase III studie har viste dårligere overlevelse ved kombinert kjemoterapi og strålebehandling i denne gruppen10, men en helt fersk amerikansk registerstudie av over 16000 pasienter > 65 år med glioblastom viste at kombinasjonsbehandling ga bedre overlevelse enn monoterapi med enten stråling eller kjemoterapi11. Både stråleterapi og kjemoterapi alene var bedre enn ingen behandling, og det var ingen forskjell mellom kun stråling og kun kjemoterapi11. Denne studien støtter kombinasjonsbehandling hos egnede eldre pasienter.

Komplikasjonsbehandling

  • Hydrocefalus Les mer
  • Kvalme
    • Behandle evt smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcus
    • Kvalme som oppstår de første 24 timene etter kjemoterapi: serotonin-antagonist (ondansetron (Zofran® (A04A A01)), eventuelt kombinert med steroider eller dopaminantagonister (metoklopramid (Afipran® (A03F A01)). En retrospektiv pasientserie (11 pas) viste redusert vasogent ødem hos gliobastompasienter som brukte angiotensin II hemmere12.
    • Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotonin-antagonister, suppleres det med aprepitant (Emend Ivemend® (A04A D12))
  • Epilepsi: Profylaktisk bruk av antiepileptika ved gliomer frarådes, men behandling bør startes hos alle som har hatt et epileptisk anfall. Levetiracetam gav bedre anfallsprofylakse og tolerabilitet etter kraniotomi for hjernetumor enn fenytoin i en studie13men man bør være obs på nevropsykiatriske bivirkninger, særlig ved tumor i frontallappene14. En meta-analyse viste at valproat kan forlenge overlevelsen ved glioblastom15. Kombinasjonsbehandling med flere antiepileptika kan være nødvendig. Seponering av antiepileptika kan vurderes hos anfallsfrie pasienter med vellykket behandlet lavgradig gliom, for eksempel etter 3 – 5 års anfallsfrihet16.
  • Nøytropen feber: Skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og gram-positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt. Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen. Obs: noen blir septiske uten feber.

Se oversiktsartikkel om end-of-life-care17. Fokuser på symptomatisk behandling av høyt trykk, epilepsi, motorisk dysfunksjon, og inkontinens. Hovedmål er opprettholdelse av livskvalitet. Hvis mulig anbefales det at end-of-life beslutninger tas sammen med pasienten i form av ACP (advanced care planning)

Tumorgjenvekst etter primærbehandling

Ved betydelig svekket funksjonsnivå, tidlig gjenvekst (<6 måneder etter primæroperasjon) og/eller høy alder velger man som regel å avstå fra aktiv tumorrettet behandling ved høygradige gliomer.

  • Kirurgi: Reoperasjon er forbundet med høyere morbiditet og mortalitet enn primæroperasjon, men bør alltid vurderes hos pasienter i god allmentilstand, ved lang progresjonsfri overlevelse og kirurgisk tilgjengelig tumor. Det er usikkert om reoperasjon ved glioblastom har effekt på overlevelse18.
  • Stråling: Strålekniv eller ny ekstern strålebehandling kan være aktuelt, spesielt hos yngre individer med høy Karnofsky-skår (>60, dvs. at pasienten hovedsakelig er selvhjulpen), hvis opprinnelig strålevolum var lite og det har gått lang tid (minst 1 – 2 år) etter første strålebehandling, men av og til kan også andre ha overraskende god effekt19.
  • Temozolomid: Det er ingen etablert øvre grense for antall kurer med temozolomid. Dette avgjøres ut fra toleranse og effekt. Imidlertid er det heller ikke vist at overlevelsen bedres ved langvarig vedlikeholdsbehandling med temozolomid20. Ved svulstgjenvekst (både høygradige og lavgradige gliomer21,22) gir man ofte nye kurer (re-challenge) dersom pasienten hadde god effekt og toleranse av temozolomid ved tidligere behandling. I en metanalyse fant man at ca 50% av pasientene med tilbakefall av glioblastom hadde fordel av gjentatt temozolomidbehandling og 6 mnd progresjonsfri overlevelse var 18-48%. Behandlingen gis vanligvis syklisk på samme måte som primærbehandlingen, med regelmessig MR-evaluering. PCV er trolig ikke mer effektivt en temozolamid23
  • Bevacizumab: Fase 2-studier viser at bevacizumab (Avastin® (L01X C07)) alene eller i kombinasjon med irinotecan, øker seks måneders progresjonsfri overlevelse hos pasienter med residiv, men gir ingen signifikant forlenget totaloverlevelse22. En cochrane rapport konkluderer med at antiangiogenetisk behandling hos pasienter med nydiagnostisert glioblastom økte progresjonsfri overlevelse, men ikke totaloverlevelse, og at det ikke er nok evidens til å anbefale slik behandling ved nydiagnostisert eller recidiverende glioblastom24. En fersk RCT som sammenliknet effekt av lomustin + bevacizumab og lomustin alene fant også økt progresjonsfri periode, men ikke økt totaloverlevelse25. Avastin er ikke registrert for bruk ved residiv i Europa, men brukes off-label til utvalgte pasienter med recidiv ved noen sentre, når gjentatt temozolomidbehandling ikke har effekt. To store randomiserte fase III studier viste at man ikke fikk bedret overlevelse ved å legge Avastin til primærbehandlingen ved glioblastomer.
  • Påvisning av cytomegalovirus (CMV) antigener i maligne celler har medført at det pågår flere studier der man prøver behandling med antivirale T celler eller vaksinasjon26.

Noen hovedpunkter om primærbehandling av diffuse lavgradige og høygradige gliomer

  • Ved bildemessig ødem med symptomer på diagnosetidspunktet anbefales preoperativ behandling med steroider
  • Tidlig operasjon anbefales til alle (mest mulig komplett reseksjon av radiologisk synlige tumorkomponenter). Hvis ikke mulig tas biopsi.
  • Videre behandling avhenger av histopatologisk diagnose og molekylærbiologiske markører
    • Glioblastom: For pasienter i relativt god allmentilstand: Konkomitant stråling og temozolomid fra ca 4 uker etter kirurgi (varighet 6 uker). Så 6 adjuvante temozolomidkurer. For eldre pasienter (individuell vurdering) og/eller pasienter i dårlig almentilstand bør kortere strålebehandling uten temozolomid vurderes
    • Anaplastisk oligodendrogliom og oligoastrocytom:
      • Med tap av 1p/19q: Stråleterapi med postirradiær PCV
      • Uten tap av 1p/19q: Stråleterapi. Avvente kjemoterapi til sykdomsprogresjon
    • Lavgradig oligodendrogliom og oligoastrocytom:
      Grad II: Vurdere stråling (og evt tillegg av kjemoterapi).
      Ellers avventes vanligvis onkologisk behandling til sykdomsprogresjon.
    • Astrocytom:
      • Grad II: Vurdere stråling (og kjemoterapi) ved resttumor, ellers vente til sykdomsprogresjon.
      • Grad III: Strålebehandling. Kjemoterapi ved sykdomsprogresjon.
  • Inoperable gliomer: Stråleterapi og eventuelt kjemoterapi, individuell vurdering. Biopsi bør tilstrebes.

Oppfølgning

Lavgradige gliomer som ikke er behandlet med stråling og kjemoterapi postoperativt

Første MR-kontroll gjøres 3 måneder etter operasjon. Operatør anbefaler så et videre kontrollopplegg som skal skje i regi av nevrologisk avdeling i pasientens hjemfylke:

  • Dersom MR ved 3 måneders kontroll ikke viser tegn til gjenvekst av svulst anbefales neste kontroll etter 6 måneder, deretter årlige MR-kontroller.
  • Dersom MR ved 3 måneders kontroll viser gjenvekst av svulst bør onkolog konsulteres. Nevrokirurg og onkolog vil så beslutte om det skal gjøres ytterligere kirurgi eller annen onkologisk behandling. Dersom det velges videre observasjon i disse tilfellene, vil det lages en individuelt tilpasset oppfølgingsplan.

Høygradige gliomer

Etter endt primærbehandling (kirurgi, strålebehandling og kjemoterapi) anbefales kliniske kontroller hver 3.–6. måned. Ny MR 3 mnd etter avsluttet stråleterapi. Videre MR kontroller vurderes individuelt.

Pseudoprogresjon

Pseudoprogresjon er et økende rapportert fenomen som består av MR-forandringer som likner tumorprogresjon, evt ledsaget av klinisk forverring, som oppstår i tidlig fase (median 4 uker)27 hos 14 - 31% etter konkomitant stråling og Temodal, og som skyldes defekter i blod-hjernebarrieren. Forandringene kan i noen tilfeller vedvare i flere måneder. I motsetning til ekte tumorprogresjon tilheles forandringene spontant eller gir opphav til strålenekrose. Prognosen ser ut til å være bedre enn hos de som ikke har pseudoprogresjon27. Det er vanskelig å skille mellom pseudoprogresjon og tumorprogresjon, det finnes forskjellige kriterier.
RANO kriteriene for MR tolkning:28

  • De første 12 ukene etter avsluttet kjemoradioterapi kreves det kontrastoppladning utenfor strålefeltet eller histologisk verifisert tumor på biopsi for å si at det er sykdomsprogresjon og ikke pseudoprogresjon.
  • Etter de første 12 ukene er kriteriene for å diagnostisere sykdomsprogresjon ny kontrastoppladning utenfor strålefeltet eller størrelsesøkning av den originale lesjonen. Hvis pasienten får antiangiogenetisk behandling (Avastin) kan man kalle det progresjon ved størrelsesøkning uten at man har økende kontrastladende forandringer (dvs. økende T2- eller FLAIR-høysignalforandringer)

Bevissthetspåvirkning flere år (9mnd -17 år i en studie) etter hjernebestråling kan skyldes steroidresponsiv encefalopati med multiple subkortikale flekkvise oppladninger på MR og normal CSF29, eller stroke-like migraine attacks after radiation therapy (SMART syndrome) med migreneliknende anfall og gadolinum kontrastopptak i affiserte hjernehalvdel30.

Prognose

En retrospektiv undersøkelse av 430 pasienter viste at median overlevelse ved glioblastom var 8,8 mnd31.
Overlevelsestabell fra Oncolex:

Svulsttype 1 år 5 år 10 år
Astrocytom WHO grad II 90% 50% 25%
Astrocytom WHO grad III (anaplastisk) 75% 30% 15%
Astrocytom WHO grad IV (glioblastom) 60% <5% <2%
Oligodendrogliom WHO grad II >90% 70% 50%
Oligodendrogliom WHO grad III (anaplastisk) 85% 40% 25%

Gunstig for prognosen er; ung alder, minimal restsvulst etter primæroperasjon, lite nevrologiske utfall, ikke steroidavhengighet, og gunstig molekylærbiologisk profil. Det finnes kasuistiske rapporter om langtidsoverlevere med glioblastom.

Molekylære prognostiske markører

  • MGMT metyleringsstatus: Metylert MGMT promotor finnes hos ca 25-50 % av glioblastomene og er en gunstig prognostisk faktor. MGMT-analyse utføres nå ved Radiumhospitalet.32
  • Tap av 1p og 19q: Forekommer hos 50-70 % av oligodendrogliomer og er en gunstig prognostisk faktor32.
  • IDH1- eller IDH2- mutasjon: Er en gunstig prognostisk faktor primært ved oligodendrogliomer (påvises hos over 70 %) og astrocytomer og er ofte assosiert med samtidig 1p/19q-tap32.

Nye oversiktsartikler anbefaler molekylær stratifisering av glioblastomer hos eldre med MGMT- metyleringssatus1. For lavgradige og anaplastiske gliomer anbefales stratifisering først med 1p19q-status, og så videre med IDH- mutasjonsstatus hos 1p/19q intakte pasienter. Det vil da være mulig å dele inn i tre prognostiske grupper33. Inntil videre brukes dette, foruten 1p/19q-status i anaplastiske gliomer, ikke til terapeutisk stratifisering1.

  WHO grad Tap av1p/19q IDHD1 el 2 mutasjon Median overlevelse (år)
Lavgradig gliom (gruppe 1) 2 nei nei <5
Lavgradig gliom (gruppe 2) 2 nei ja >7
Lavgradig gliom (gruppe 3) 2 ja ja >12
Anaplastisk gliom (gruppe 1) 3 nei nei <2
Anaplastisk gliom (gruppe 2) 3 nei ja >5
Anaplastisk gliom (gruppe 3) 3 ja ja >10

Pasientinformasjon

Om Temodal ved strålebehandling (oncolex)

Kilder

Oncolex

UpToDate

Referanser

  1. Weller M, Pfister SM, Wick W, Hegi ME, Reifenberger G, Stupp R.. Molecular neuro-oncology in clinical practice: a new horizon.. Lancet Oncol. 2013 ; 14: 370-9. pmid:23896276 PubMed
  2. Larsen J, Hoggard N, McKevitt FM. Imaging in low-grade glioma: a guide for neurologists. Pract Neurol. 2018 Feb;18(1):27-34. doi: 10.1136/practneurol-2017-001686. Epub 2017 Dec 5. Review. PMID: 29208728 PubMed
  3. Jakola AS, Myrmel KS, Kloster R, Torp SH, Lindal S, Unsgård G, Solheim O. Comparison of a Strategy Favoring Early Surgical Resection vs a Strategy Favoring Watchful Waiting in Low-Grade Gliomas. JAMA 2012: 1-8. doi: 10.1001/jama.2012.12807. PMID:24043414 PubMed
  4. Hayhurst C. Contemporary management of low--grade glioma: a paradigm shift in neuro-oncology. Pract Neurol. 2017 Jun;17(3):183-190. doi: 10.1136/practneurol-2017-001604. Epub 2017 Mar 18. Review. . pmid:28315827 PubMed
  5. Antonsson M, Jakola A, Longoni F, Carstam L, Hartelius L, Thordstein M, Tisell M. Post-surgical effects on language in patients with presumed low-grade glioma. Acta Neurol Scand. 2017 Dec 18. doi: 10.1111/ane.12887. Epub ahead of print PMID: 29265169 PubMed
  6. Karim AB, Afra D, Cornu P, Bleehan N, Schraub S, De Witte O, Darcel F, Stenning S, Pierart M, Van Glabbeke M.. Randomized trial on the efficacy of radiotherapy for cerebral low-grade glioma in the adult: European Organization for Research and Treatment of Cancer Study 22845 with the Medical Research Council study BRO4: an interim analysis.. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002; 52(2): 316-24. pmid:11872276 PubMed
  7. Thomas AA1, Brennan CW2, DeAngelis LM1, Omuro AM1.. Emerging therapies for glioblastoma. JAMA Neurol. 2014. pmid:25244650 PubMed
  8. Stupp R, Taillibert S, Kanner A, Read W, Steinberg DM, Lhermitte B, Toms S, Idbaih A, Ahluwalia MS, Fink K, Di Meco F, Lieberman F, Zhu JJ, Stragliotto G, Tran DD, Brem S, Hottinger AF, Kirson ED, Lavy-Shahaf G, Weinberg U, Kim CY, Paek SH, Nicholas G, Burna J, Hirte H, Weller M, Palti Y, Hegi ME, Ram Z. Effect of Tumor-Treating Fields Plus Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival in Patients With Glioblastoma: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Dec 19;318(23):2306-2316. doi: 10.1001/jama.2017.18718. PMID: 29260225 PubMed
  9. van den Bent MJ, Baumert B, Erridge SC, Vogelbaum MA, Nowak AK, Sanson M, Brandes AA, Clement PM, Baurain JF, Mason WP, Wheeler H, Chinot OL, Gill S, Griffin M, Brachman DG, Taal W, Rudà R, Weller M, McBain C, Reijneveld J, Enting RH, Weber DC, Lesimple T, Clenton S, Gijtenbeek A, Pascoe S, Herrlinger U, Hau P, Dhermain F, van Heuvel I, Stupp R, Aldape K, Jenkins RB, Dubbink HJ, Dinjens WNM, Wesseling P, Nuyens S, Golfinopoulos V, Gorlia T, Wick W, Kros JM. Interim results from the CATNON trial (EORTC study 26053-22054) of treatment with concurrent and adjuvant temozolomide for 1p/19q non-co-deleted anaplastic glioma: a phase 3, randomised, open-label intergroup study. Lancet. 2017 Aug 8. pii: S0140-6736(17)31442-3 . pmid:28801186 PubMed
  10. Malmström A, Grønberg BH, Marosi C, Stupp R, Frappaz D, Schultz H, Abacioglu U, Tavelin B, Lhermitte B, Hegi ME, Rosell J, Henriksson R; Nordic Clinical Brain Tumour Study Group (NCBTSG).. Temozolomide versus standard 6-week radiotherapy versus hypofractionated radiotherapy in patients older than 60 years with glioblastoma: the Nordic randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2012 ; 9: 916-26. pmid: 22877848 PubMed
  11. Rusthoven CG, Koshy M, Sher DJ, Ney DE, Gaspar LE, Jones BL, Karam SD, Amini A, Ormond DR, Youssef AS, Kavanagh BD. Combined-Modality Therapy With Radiation and Chemotherapy for Elderly Patients With Glioblastoma in the Temozolomide Era: A National Cancer Database Analysis. JAMA Neurol. 2016 Jul 1;73(7):821-8 . pmid:27214765 PubMed
  12. Kourilsky A, Bertrand G, Ursu R, Doridam J, Barlog C, Faillot T, Mandonnet E, Belin C, Levy C, Carpentier AF. Impact of Angiotensin-II receptor blockers on vasogenic edema in glioblastoma patients. J Neurol. 2016 Mar;263(3):524-30 . pmid:26754004 PubMed
  13. Iuchi T1, Kuwabara K2, Matsumoto M2, Kawasaki K1, Hasegawa Y1, Sakaida T1.. Levetiracetam versus phenytoin for seizure prophylaxis during and early after craniotomy for brain tumours: a phase II prospective, randomised study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. pmid:25511789 PubMed
  14. Bedetti C, Romoli M, Maschio M, Di Bonaventura C, Nardi Cesarini E, Eusebi P, Siliquini S, Dispenza S, Calabresi P, Costa C. Neuropsychiatric adverse events of antiepileptic drugs in brain tumour-related epilepsy: an Italian multicentre prospective observational study. Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1283-1289 . pmid:28796376 PubMed
  15. Yuan Y, Xiang W, Qing M, Yanhui L, Jiewen L, Yunhe M. Survival analysis for valproic acid use in adult glioblastoma multiforme: A meta-analysis of individual patient data and a systematic review. Seizure 2014. pmid:25066904 PubMed
  16. Lian K, Engelsen B, Storstein A. Glioma-associated epilepsy. Tidsskr Nor Laegeforen 2012; 132:1 752-6. PMID: 22929942 PubMed
  17. Dirven L, Sizoo EM, Taphoorn MJ. Anaplastic gliomas: end-of-life care recommendations. CNS Oncol. 2015 Oct;4(5):357-65 . pmid:26509292 PubMed
  18. De Bonis P, Fiorentino A, Anile C, Balducci M, Pompucci A, Chiesa S, Sica G, Lama G, Maira G, Mangiola A. The impact of repeated surgery and adjuvant therapy on survival for patients with recurrent glioblastoma. Clin Neurol Neurosurg. 2012 Sep 6. PMID:22959214 PubMed
  19. Zwirner K, Paulsen F, Schittenhelm J, Borchers C, Skardelly M, Zips D, Eckert F. Prognostic parameters and outcome after re-irradiation for progressive glioblastoma. Acta Neurol Scand. 2017 Sep;136(3):239-245 . pmid:28025828 PubMed
  20. Hottinger AF, Homicsko K, Negretti L, Lhermitte B, Stupp R. Decision making and management of gliomas: practical considerations. Ann Oncol 2012; 23 Suppl 10:x33-40. PMID:22987986 PubMed
  21. Pace A, Vidiri A, GalièE, Carosi M, Telera S, Cianciulli AM, Canalini P, Giannarelli D, Jandolo B, Carapella. Temozolomide chemotherapy for progressive low-grade glioma: clinical benefits and radiological response. Ann Oncol 2003;14(12):1722.
  22. Storstein A, Helseth E, Johannesen TB, Schellhorn T, Mørk S, van Helvoirt R. High-grade gliomas in adults. Tidsskr Nor Laegeforen 2011; 131: 238-41. Tidsskrift for Den norske legeforening
  23. Parasramka S, Talari G, Rosenfeld M, Guo J, Villano JL. Procarbazine, lomustine and vincristine for recurrent high-grade glioma. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 26;7:CD011773 . pmid:28744879 PubMed
  24. Khasraw M, Ameratunga MS, Grant R, Wheeler H, Pavlakis N.. Antiangiogenic therapy for high-grade glioma. Cochrane Database Syst Rev 2014. pmid:25242542 PubMed
  25. Wick W, Gorlia T, Bendszus M, Taphoorn M, Sahm F, Harting I, Brandes AA, Taal W, Domont J, Idbaih A, Campone M, Clement PM, Stupp R, Fabbro M, Le Rhun E, Dubois F, Weller M, von Deimling A, Golfinopoulos V, Bromberg JC, Platten M, Klein M, van den Bent MJ. Lomustine and Bevacizumab in Progressive Glioblastoma. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1954-1963. doi: 10.1056/NEJMoa1707358. PMID: 29141164 PubMed
  26. Schuessler A, Walker DG, Khanna R. Cytomegalovirus as a novel target for immunotherapy of glioblastoma multiforme. Front Oncol 2014; 7: 275. pmid:25340042 PubMed
  27. Van Mieghem E, Wozniak A, Geussens Y, Menten J, De Vleeschouwer S, Van Calenbergh F, Sciot R, Van Gool S, Bechter OE, Demaerel P, Wilms G, Clement PM.. Defining pseudoprogression in glioblastoma multiforme. Eur J Neurol. 2013; 20: 1335-41. pmid: 23679051 PubMed
  28. Wen PY, Macdonald DR, Reardon DA, Cloughesy TF, Sorensen AG, Galanis E, Degroot J, Wick W, Gilbert MR, Lassman AB, Tsien C, Mikkelsen T, Wong ET,Chamberlain MC, Stupp R, Lamborn KR, Vogelbaum MA, van den Bent MJ, Chang. Updated response assessment criteria for high-grade gliomas: response assessment in neuro-oncology working group. J Clin Oncol 2010; 28: 1963.PMID: 20231676 PubMed
  29. Di Stefano AL, Berzero G, Vitali P, Galimberti CA, Ducray F, Ceroni M, Bastianello S, Colombo AA, Simoncelli A, Brunelli MC, Giometto B, Diamanti L, Gaviani P, Salmaggi A, Silvani A, Marchioni E. Acute late-onset encephalopathy after radiotherapy: an unusual life-threatening complication. Neurology 2013; 81: 1014-7. pmid:23935180 PubMed
  30. Black DF1, Bartleson JD, Bell ML, Lachance DH. SMART: stroke-like migraine attacks after radiation therapy. Cephalalgia 2006; 26: 1137-42. pmid:16919065 PubMed
  31. Fekete B1, Werlenius K2, Örndal C3, Rydenhag B1,4.. Prognostic factors for glioblastoma patients - a clinical population-based study. Acta Neurol Scand. 2015. pmid: 26358197 PubMed
  32. Narayanan V, Patel K, Price S. High Grade Gliomas; Pathogenesis, Management and Prognosis. ACNR 2012; 12: 24-28.
  33. Theeler BJ, Yung WK, Fuller GN, De Groot JF. Moving toward molecular classification of diffuse gliomas in adults. Neurology 2012; 79: 1917-26.PMID: 23109653 PubMed
  34. Zarnett OJ, Sahgal A, Gosio J, Perry J, Berger MS, Chang S, Das S. Treatment of elderly patients with glioblastoma: a systematic evidence-based analysis. JAMA Neurol 2015; 72: 589-96. pmid:25822375 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Rene van Helvoirt, spesialist i onkologi
  • Petter Brandal, spesialist i onkologi, PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Anette Storstein, spesialist i nevrologi, dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.