Vaskulitt nevropati

Se oversiktsartikkel 20141og 20152

Kort om

Vaskulitt nevropati er en heterogen tilstand med inflammasjon i vasa nervorum i det perifere nervesystemet. Inflammasjonen og derav følgende iskemi gir skade på nærliggende nervefibre (aksonal skade). Vaskulitt nevropati er oftest ledd i systemisk vaskulitt med affeksjon av flere organer; systemisk vaskulitt nevropati (SVN). Vaskulitt kan imidlertid være begrenset til perifere nerver og gi såkalt non-systemisk vaskulitt nevropati (NSVN).

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

  • Subakutt debut med progredierende asymmetriske pareser og sensibilitetsutfall er vanlig:
    • multiple mononevropatier (mononevritis multiplex) er debutmåten hos 30%, evt som en serie av komplette mononevropatier (feks peroneus, ulnaris osv)
    • isolert mononevropati forekommer
    • progresjonen kan hos noen være så rask at det fremstår som en symmetrisk polynevropati
  • Kronisk distal symmetrisk sensorisk-motorisk polynevropati forekommer
  • Nevropatiske smerter er vanlig, men ikke obligat
  • Assosierte symptomer:
    • De fleste med systemisk vaskulitt nevropati har allmennsymptomer som økt trettbarhet, vekttap, artralgier eller feber, og symptomer fra andre organsystemer, for eksempel luftveissymptomer, hematuri, magesmerter eller utslett.
    • Non-systemisk vaskulitt nevropati er ofte uten allmennsymptomer

Utredning

  • Nevrografi: viser aksonal nevropati med et generalisert eller multifokalt preg.
  • Blodprøver som er aktuelle: Hb, hvite med eosinofile (diff), trombocytter, CRP, SR, kreatinin, urinstix, leverenzymer, serum-elektroforese, RF, ANA, p- og c-ANCA (antinøytrofile cytoplasmaantistoffer), kryoglobuliner, hepatitt B ag og as, hepatitt C as.
    • Systemisk vaskulitt nevropati: de aller fleste har forhøyet SR, og hos mange påvises vaskulittmarkører i blod, bl.a. antinukleære antistoffer (ANA), revmatoid faktor (RF) og antinøytrofile cytoplasmaantistoffer (ANCA).
    • Pasienter med non-systemisk vaskulitt nevropati kan ha lett til moderat forhøyet SR (60%), men har ofte normale blodprøver for øvrig. Mindre enn 10% har inflammasjonstegn i spinalvæsken.
  • Ultralyd av perifere nerver: Påvisning av fokal nervefortykkelse i en eller flere nerver ved aksonal nevropati kan gi et hint om vaskulitt (mangelfull evidens)3
  • Nervebiopsi: For å diagnostisere vaskulitt nevropati kreves vanligvis nervebiopsi (link til prosedyre). Biopsi av suralisnerven er mest brukt. Undersøkelsen er ressurskrevende og en bør først utrede grundig mtp andre årsaker. Se differensialdiagnoser under.
    Patologisk sikker vaskulitt nervebiopsi krever både intramural inflammasjon og karveggsnekrose4
    Kombinert nerve/muskel biopsi (perifer leggmuskel) øker sensitiviteten med 15%4
  • Malignitets utredning: vaskulittnevropati kan i sjeldne tilfeller være paraneoplastisk5. Småcellet lungecancer og lymfom er de vanligste cancertypene 

Klassifisering

Vaskulitt nevropatier kan klassifiseres på forskjellige måter:

  • etter organmanifestasjon: systemisk vaskulitt nevropati (SVN) eller non-systemisk vaskulitt nevropati (NSVN).
  • etter størrelsen på affiserte kar: storkarsvaskulitt nevropati eller mikrovaskulitt nevropati

Vaskulitter som kan gi nevropati

  • Primære systemiske vaskulitter
    • Store kar
      • Kjempecellearteritt
    • Middels store kar
      • Polyarteritis nodosa (PAN)
    • Små kar
      • Mikroskopisk polyangiitt (MPA)
      • Churg-Strauss syndrome (CSS)
      • Wegener's (granulomatose med polyangiit)
      • Essensiell blandet cryoglobulinemi (non-NCV)
      • Henoch-Schönlein purpura (HPA)
      • Hypokomplementemisk urtikariell vaskulitt
  • Sekundære systemiske vaskulitter assosiert med ett av flg:
    • Bindevevssykdom (RA, SLE, primært Sjögren syndrom, systemisk sklerose, dermatomyositt)
    • Sarkoidose
    • Bechets sykdom
    • Infeksjon (Hepatitt B, Hepatitt C, HIV, CMV, lepra, HTLV, Lyme, parvovirus B19)
    • Medikamenter (montelukast, interferon-alfa, TNF-alfa hemmere, antibiotika, leflunomid, cimetidin, cromolyn, thiouracil, allopurinol, amantadine, naproxene, piroxicam, valacyclovir, mesalazin, rituximab)
    • Rusmidler (amfetamin, kokain, heroin)
    • Malignitet
    • Inflammatorisk tarmsykdom
  • Nonsystemisk/lokalisert vaskulitt (se oversiktsartikkel i Nature6)
    • Nonsystemisk vaskulitt nevropati (NSVN)
      • Inkluderer nondiabetisk radikuloplexus nevropati
      • Inkluderer noen tilfeller av Wartenberg's migrerende sensorisk vaskulitt
      • Inkluderer postkirurgisk inflammatorisk nevropati
    • Lokalisert kutan/nevropatisk vaskulitt (kutan PAN og andre)
    • Nevralgisk amyotrofi (trolig)
    • Diabetisk radikulopleksus nevropati

Differensialdiagnoser ved asymmetriske/multifokale nevropatier

  • Iskemiske nevropatier (vaskulitt, livedoid vaskulopati, sigdcelleanemi, kolesterolemboli syndrom, atriemyxom, trombofili tilstander).
  • Immunmedierte nevropatier (CIDP/Lewis Sumner, MMN, multifokal GBS, nevralgisk amyotrofi/plexus nevritt, nevropati ved gastrointestinale sykdommer (coeliaki, Crohn, ulcerøs colitt), sarkoidose, kronisk graft vs host reaksjon.
  • Infeksiøse evt med vaskulitt (lepra, Lyme, virus (Vira: HCV, HBV, HTLV, VZV, CMV, parvovirus B19, EBV, West-Nile virus, meslinger), leptospirose, infeksiøs endokarditt, tbc, sporotrichose, meningokokker, streptokokker, Mycoplasma Pn, Salmonella Th, pseudomonas, m fl).
  • Toksiske evt med vaskulitt (montelukast, interferon-alfa, TNF-alfa hemmere, antibiotika, leflunomid, cimetidin, cromolyn, thiouracil, allopurinol, amantadine, naproxene, piroxicam, valacyclovir, mesalazin, rituximab, amfetamin, kokain, heroin).
  • Genetiske nevropatier (HNPP, hereditær nevraligisk amyotrofi, porfyri, familiær amyloid nevropati, Tangier, Krabbe, mitokondriesykdommer)
  • Mekaniske nevropatier (multiple perifere skader eller forbrenning, multiple entrapment nevropatier, Wartenberg's migrerende sensorisk nevropati).
  • Nevropatier relatert til neoplastisk sykdom (tumorinfiltrasjon, paraneoplastisk, multifokale perifere nervetumores, nevrofibromatose 2, lymfomatoid granulomatose, intravaskulær B-celle lymfom, primær AL amyloidose, neoplastisk meningitt.
  • Intranevronal blødning (ITP, akutt leukemi, hemofili)
  • Degenerative (motor nevropati med sensorisk involvering). Det er rapportert ALS pasienter med sensoriske symptomer som likner asymmetrisk sensori-motor nevropati, og som kan ha vaskulitt patologi.
  • Andre: Fokale nevropatier som oppstår i forbindelse med kirurgi skyldes ofte mekanisk skade av nerven, men kan også skyldes posttraumatisk mikrovaskulitt og respondere på immunologisk behandling7.

Behandling

Non-systemisk vaskulitt nevropati (NSVN)8,9 er oftest en mindre hissig sykdom med bedre prognose enn systemisk vaskulitt nevropati (SVN). 

Det er to hovedfaser i behandlingen:

  • Remisjon-induksjons behandling: initial behandling som "slår ned" manifestasjonene på aktiv vaskulitt og stabiliserer klinikken.
  • Remisjon-vedlikeholds behandling: kontinuering av behandling for å forebygge tilbakefall. Det anbefales (erfaringsbasert) å opprettholde vedlikeholdsbehandling i 24 mnd10.

Remisjon-induksjons behandling

Cortikosteroider (prednisolon) er første-linjebehandling. Ved NSVN er det oftest tilstrekkelig. Ved SVN med alvorlig systemisk storkarsvaskulitt kan det være aktuelt å legge til et immunsupprimerende middels; feks Cyclofosfamid (CYC). Klinisk behandlingrespons vurderes utfra nevrologiske utfall (pareser, sensibilitetsutfall, reflekser). Ved systemisk vaskulitt bør nevrologen samarbeide med indremedisiner/reumatolog.

Cortikosteroider

Start med prednisolon 1mg/kg/dag i 1uke, evt methylprednisolon IV 1g/dag de første 3 dagene ved alvorlige symptomer (Link til prosedyre for kontrollopplegg og pasientinfo). Forslag til nedtrappingsplan (går over i remisjon-vedlikeholds fase), det kan evt være nødvendig å holde startdosen over flere uker ved alvorlige symptomer11:

Tid fra start Prednisolondose: 1 mg /dag, max 80 mg (for ca 60kg)
0 uker (startdose) 60
etter 1 uke 45
etter 2 uker 30
etter 3 uker 25
etter 6 uker 20
etter 8 uker 15
etter 3 mnd 12,5
etter 6 mnd 10
etter 15 mnd 7,5
etter 18 mnd 5
etter 24 mnd 0

Cyclofosfamid (CYC)

Ved alvorlig systemisk vaskulitt anbefales det å gi CYC i tillegg til prednisolon, IV behandling er mest brukt, men medikamentet kan også gies peroralt1.

  • CYC puls (bolus) 15 mg/kg IV (maksdose 1,2 g) repetert hver 14.dag 3 ganger, så med 3 ukers intervaller inntil remisjon, og deretter hver 3. uke i 3 mnd. Vanligvis blir det 6-10 pulser over 3-6 mnd. (En annen måte å dosere på ved NSVN er 0.6g/m2 kroppsoverflate hver 14. dag 3 ganger, etterfulgt av 0.7g/mkroppsoverflate hver 3. uke 3-6 ganger (lavere dose hos eldre og pasienter med nyresvikt)6. Pasienten monitoreres klinisk feks hver 8.uke og med lab prøver som skissert i "behandlings- og kontrollopplegg ved CYC "
  • Det er anbefalt at pasienter med alvorlig/livstruende vaskulitt og nyresvikt (kreatinin >500 Mmol/L) bør få plasmautskiftning i tillegg til prednisolon og CYC (mangelfull evidens).

 

Remisjon-vedlikeholds behandling

I denne relaps-forebyggende fasen anbefales oral prednisolon i langsom nedtrapping (se skjema over). Ved SVN kan man i tillegg gi et forebyggende immunmodulerende medikament: 
- Rituximab
hver 6 mnd (standard dosering) er i en randomisert studie med oppfølging i 18 mnd vist å gi mindre residiv enn azatioprin og methotrexate ved Wegener´s granulomatose med polyangiitt, mikroskopisk polyangiitt, eller renal ANCA-assosiert vaskulitt12.
- Alternativer ved mindre alvorlige vaskulitter (inkl noen tilfeller av alvorlig NSVN):
Azatioprin (AZA) 1-2mg/kg/dag, det anbefales å starte med lav dose feks 25mg og øke gradvis over noen uker. Se "behandlings- og kontrollopplegg ved AZA" for detaljer.
Methotrexate (MTX)  peroralt, initialt 10 mg 1 dag i uken, med gradvis økning til 20 mg per uke over 1-2 mnd, 20mg i uken kontinueres. Se "behandlings- og kontrollopplegg ved MTX"

Det anbefales (erfaringsbasert) å opprettholde vedlikeholdsbehandling i 24 mnd10.

Andre aktuelle medikamenter

Mangelfull evidens

  • IVIg er rapportert å kunne være effektivt i behandlingsrefraktære tilfeller (standard dosering)1.
  • Plasmautskiftning1

Prognose

Induksjonsbehandling gir remisjon ila 6 mnd hos opptil 90%. 5-års overlevelse er ca 75%. Opptil 50% får tilbakefall etter 5 år. NSVN har bedre prognose enn SVN

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Referanser

  1. Gwathmey KG, Burns TM, Collins MP, Dyck PJ.. Vasculitic neuropathies. Lancet Neurol. 2014; Jan;13(1): 67-82. pmid:24331794 PubMed
  2. Naddaf E1, Dyck PJ.. Vasculitic Neuropathies.. Curr Treat Options Neurol. 2016; 17(10): 374. pmid:26346349 PubMed
  3. Grimm A, Décard BF, Bischof A, Axer H. Ultrasound of the peripheral nerves in systemic vasculitic neuropathies. J Neurol Sci 2014. pmid:25262016 PubMed
  4. Collins MP. The vasculitic neuropathies: an update. Curr Opin Neurol. 2012; 25(5): 573-85. pmid:22918487 PubMed
  5. Kannan MA1, Challa S, Kandadai RM, Uppin MS, Jabeen SA, Borgohain R.. Series of paraneoplastic vasculitic neuropathy: a rare, potentially treatable neuropathy. Neurol India. 2015; 63(1):: 30-4. pmid:25751466 PubMed
  6. Collins MP, Hadden RD. The nonsystemic vasculitic neuropathies. Nat Rev Neurol. 2017 Apr 27;13(5):302-316 . pmid:28447661 PubMed
  7. Staff NP, Engelstad J, Klein CJ, Amrami KK, Spinner RJ, Dyck PJ, Warner MA, Warner ME, Dyck PJ. Post-surgical inflammatory neuropathy. Brain 2010; 133: 2866-80. PMID: 20846945 PubMed
  8. Collins MP, Dyck PJ, Gronseth GS, Guillevin L, Hadden RD, Heuss D, Léger JM, Notermans NC, Pollard JD, Said G, Sobue G, Vrancken AF, Kissel JT; Peripheral Nerve Society. Peripheral Nerve Society Guideline on the classification, diagnosis, investigation, and immunosuppressive therapy of non-systemic vasculitic neuropathy: executive summary. J Peripher Nerv Syst 2010; 15: 176-84. PMID: 21040139 PubMed
  9. Üçeyler N, Geng A, Reiners K, Toyka KV, Sommer C. Non-systemic vasculitic neuropathy: single-center follow-up of 60 patients. J Neurol. 2015 Sep;262(9):2092-100 . pmid:26092519 PubMed
  10. Marsh EA, Davies LM, Llewelyn JG. How to recognise and treat peripheral nervous system vasculitis. Pract Neurol. 2013 . pmid:2366715 PubMed
  11. Marsh EA, Davies LM, Llewelyn JG.. How to recognise and treat peripheral nervous system vasculitis. Pract Neurol. 2013; Dec;13(6):: 408-11. pmid:23667156 PubMed
  12. Guillevin L1, Pagnoux C, Karras A, Khouatra C, Aumaître O, Cohen P, Maurier F, Decaux O, Ninet J, Gobert P, Quémeneur T, Blanchard-Delaunay C, Godmer P, Puéchal X, Carron PL, Hatron PY, Limal N, Hamidou M, Ducret M, Daugas E, Papo T, Bonnotte B, Mahr A, Ravaud P, Mouthon L; the French Vasculitis Study Group.. Rituximab versus Azathioprine for Maintenance in ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med. 2014 ; Nov 6;371(19: 1771-1780. pmid:25372085 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.