Polynevropati

Se norsk oversiktsartikkel (2007)1-2
Link til algoritme for utredning av årsak til polynevropati

Kort om

Polynevropati (PN) er en samlebetegnelse på forskjellige sykdommer som rammer perifere nerver. Der er mange forskjellige kliniske fenotyper og årsaker. Etter at diagnosen er stilt må en utrede videre for å finne årsaken til polynevropatien. Kartlegging av klinisk utfallsmønster (klinisk fenotype) og nevrografifunn kan gi pekepinn mot hvilke årsaker som er mest sannsynlige.

Diagnostikk av PN

Diagnostikk av polynevropati baserer seg på klinikk støttet av nevrografi/EMG.

Kliniske trekk

Symptomer: Smerter og/eller nummenhet distalt i ekstremitetene, ustøhet, gangvansker, pareser, autonome symptomer. Bruk ev. Toronto Clinical Neuropathy Score
Funn: Nedatt sensibilitet, pareser (proksimale/distale, symmetrisk/asymmtrisk), ataxi, hyporefleksi.
Den vanligste PN typen, som ofte kalles distal symmetrisk polynevropati eller lengdeavhengig polynevropati, kjennetegnes av langsomt progredierende symmetriske sensoriske symptomer som debuterer distalt i føttene ("numb feet"), har lite fremtredende pareser, men nevrografi kan vise subklinisk motorisk affeksjon.
Et mindretall av pasientene med PN presenterer seg på andre måter, for eksempel med subakutt debut, progredierende pareser eller ataksi, proksimale pareser, fokale eller asymmetriske pareser eller med intense smerter og selektiv affeksjon av sensoriske fibre. Ved disse typene er det høyere sannsynlighet for å finne en behandlingsbar årsak enn ved lengdeavhengig type.

Supplerende undersøkelser

  • Nevrografi: Typisk patologi bekrefter diagnosen, og kan bidra til å kartlegge årsak (aksonal vs demyeliniserende, selektiv sensorisk vs selektiv motorisk). NB! Nevrografien kan være normal hvis bare tynne sensoriske fibre er rammet – såkalt tynnfiber nevropati. Les mer om diagnostikk og utredning av tynnfibernevropati
  • Hudbiopsi med telling av intraepidermale hudfibre er unntaksvis aktuelt ved mistanke om tynnfiber nevropati Link til prosedyre
  • MR av cervikothorakal medulla: kan være aktuelt for å utelukke differensialdiagnoser (feks myelopati, lumbal spinal stenose)

Utredning av årsak til PN

Det er svært mange mulige årsaker til PN (link til liste over årsaker). "Hagleskuddsutredning" av alle er lite hensiktsmessig. Kartlegging av klinisk og nevrografisk trekk kan bidra til å innsnevre antall mulige årsaker og fokusere årsaksutredningen. Selv etter omfattende og målrettet årsakutredning vil årsaken forbli ukjent hos opptil 50-60%.

Kliniske trekk:
- kronisk snikende/subakutt/progressivt forløp
- distal symmetrisk PN (lengdeavhengig)
- asymmetrisk/arm vs ben
- proksimale/distale parese link til MRC skår
- sensorisk/motorisk
- smerter/autonome symptomer
- andre symptomer
- palpable fortykkede nerver (vanligste årsaker er lepra, HMSN 1og 3, og CIDP- se oversiktsartikkel3)

Nevrografiske trekk:
- selektiv motorisk/sensorisk
- demyeliniserende

Kliniske/nevrografiske trekk som kan indikere årsak

Se oversiktsartikkel om utredning og behandling av sjeldne subtyper av polynevropati4

Kliniske type: Mest aktuelle årsaker:
Subakutt debut Vaskulitt, diabetes mellitus, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), Guillain-Barré syndrom (GBS), alkohol, toksisk (f.eks.medikamenter), paraneoplasi, borrelia, ”critical illness nevropati”, porfyri
Distal symmetrisk dominerende sensorisk med start i føttene (”numb feet”) Diabetes mellitus, alkohol, toksiner, nyresvikt, hereditær, vitamin B12-mangel, cøliaki, hypotyreose, M-komponent, kryptogen, amyloidose
Hvis andre organmanifestasjoner: tenk Sjögrens syndrom, reumatoid artritt, SLE, sarkoidose, hiv, cøliaki (2.5X økt risiko), vitamin B1-mangel, KOLS, Crohn sykdom, ulcerøs kolitt, hepatitt C (kryoglobuliner), sjeldne metabolske, lepra5
Asymmetrisk utbredelse (mononevritis multipleks) Vaskulitt, Diabetes mellitus, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (asymmetrisk variant) (CIDP), borrelia, lepra, sarkoidose, porfyri, hereditær nevropati med trykkpareser, cancerinfiltrasjon, iskemi, paraneoplasi
Proksimale, symmetriske pareser Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), porfyri
Selektiv sensorisk med ataksi (ganglionopati) Paraneoplasi, Sjögrens syndrom, hereditær, toksiner, autoimmun (anti-GD1b IgM), kryptogen, coeliaki
Dominerende motorisk Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), vaskulitt, «critical illness»-polynevropati, porfyri, toksisk (inkludert alkohol), paraneoplastisk, hereditær, kryptogen
Selektiv motorisk Multifokal motor nevropati evt m ledn. blokk (MMN), motornevronsykdom (ALS)
Demyeliniserende patologi (nevrografi) Autoimmun (CIDP, paraproteinemisk) eller arvelig (CMT1)

Polynevropatier med mye smerter: Se liste
Polynevropatier som kan involvere facialisnerven: Se liste
Polynevropatier med affeksjon av hud/hår/negler: Se liste

Supplerende utredning

  • Anamnese: Spørre om diabetes, nyresvikt, alkohol, andre toksiske (medikamenter), arv.
  • Blodprøver som bør taes rutinemessig mtp de vanligste årsakene til PN:
    • f-glukose, evt HbA1c, leukocytter, trombocytter, CRP, kreatinin, ALAT, GT, vit B12, TSH, s-elektroforese. Evt folat6 og cøliakiprøver7.
  • Spinalpunksjon ved mistanke om borreliose (høyt celletall, antistoffer), og CIDP (høyt protein)
  • Malignitetsutredning ved mistanke om paraneoplastisk årsak. Følgende trekk er assosiert med paraneoplastisk årsak: subakutt debut, rask progresjon, smertefull, selektiv sensorisk eller selektiv motorisk, asymmetrisk, M-komponent, assosiert med encefalopati, myelopati, cerebellar ataxi eller uveitt. Les mer om paraneoplastisk nevropati
    • Nevron antistoffer (Link til remisse). Pos prøve er veldig spesikk for cancer, men lite sensitiv (negativ prøve utelukker ikke cancer!)
    • Rtg/CT thorax og CT abdomen, mammografi, GU
    • PET scan ved sterk mistanke
  • Nerveantistoffer: Nerveantistoffer i serum kan bekrefte mistanke om inflammatorisk/autoimmun PN (Link til remisse), eller bidra til kallssifisering av autoimmun PN (GBS, MMN, CIDP)
    • Antistoff mot myelin-assosiert glykoprotein (MAG-antistoffer): aktuelt ved påvist IgM-M-komponent (paraproteinemisk polynevropati), og ved kronisk demyeliniserende polynevropati med distale symmetriske utfall/ataksi. MAG-antistoffer kan forekomme uten M-komponent8.
    • Anti-gangliosidantistoffer:
      • GM1-antistoffer: ved mistanke om multifokal motorisk nevropati (MMN) som kjennetegnes av asymmetriske, langsomt progredierende, rent motoriske utfall. Høyt nivå av GM1 (IgM) antistoffer støtter diagnosen.
        GM1antistoffer (IgG) kan også finnes ved GBS (særlig aksonal variant - AMAN) og CIDP.
      • GQ1b-antistoffer: ved mistanke om Miller-Fisher syndrom, en GBS variant med øyemotilitetsforstyrrelser og ataksi
      • GD1b IgM antistoffer, sulfatid antistoffer: ved sensorisk polynevropati med mye ataksi (de fleste har IgM M-komponent).
    • VGKC complex antistoffer (LGI1, CASPR2): ved smertefull polynevropati og ofte andre nevrologiske fenomener (fokale anfall, amnesi, dysautonomi, neuromyotoni)9
  • Genetisk us (bloprøve): Arvelige polynevropatier kan ha negative slektsanamnese. Mange mulige mutasjoner. Rekvirer "genpanel arvelig polynevropati"1, evt først teste på mistenkte mutajoner feks  PMP 22 og GJB1 ved mistanke om CMT, og TTR genet ved mistanke om amyloidose, se arvelige nevropatier
    Link til lab rekvisisjon sykehuset Telemark.
  • Nervebiopsi (suralis): Biopsi av n.suralis i leggen er nyttig ved mistanke om vaskulitt nevropati (aksonal polynevropati med subakutt debut, progredierende pareser eller asymmetriske utfall).
    Link til prosedyre for suralisnervebiopsi
    Link til pasientinformasjon om nervebiopsi
  • Ultralyd: Teknikker og forståelse av funn er i utvikling. Kan måle nervestørrelse, fascikkelmønster og vaskularisering. Se oversiktsartikkel10
  • MR: MR kan påvise hypertrofi av nerver og skille normale nerver fra unormale. MR nevrografi kan måle nervestørrelse, forløp, fascikkelmønster og signalintensitet3.
  • Se oversiktsartikkel fra Nature om ny teknologi i polynevropatidiagnostikk11.

Forskjellige PN typer

Kronisk idiopatisk polynevropati

Selv etter omfattende og målrettetutredning vil årsaken forbli ukjent hos opptil ca 3012-60%, dette gjelder særlig ved kroniske distale, symmetriske symptomer og dominerende sensoriske symptomre hos eldre. Hvis flg er oppfylt kan man som regel etter nevrografi og rutinemessig blodprøve utredning (se over) klassifisere polynevropatien som idiopatisk (Les mer om kronisk idiopatisk PN):
- pasienten har kronisk distal symmetrisk sensorisk PN (”numb feet ”) med start i bena, snikende debut og svært langsom progresjon.
- nevrografi viser aksonal type
- alder over 50 år
- ingen andre symptomer

Autonom nevropati

Autonome symptomer. Les mer

Tynnfiber nevropati

Mye smerter. Les mer

Diabetisk nevropati

Ofte subklinisk diabetes Les mer

Vaskulitt nevropati

Ofte subakutt og asymmetrisk Les mer

Polynevropati og Sjögren

Ofte smerter (tynnfiber) eller ataktisk (ren sensorisk). Les mer

Paraproteinemisk polynevropati

Ofte distal symmetrisk, men kan også likne CIDP.  Les mer

Paraneoplastisk polynevropati

Ofte subakutt, smertefull og asymmetrisk Les mer

CIDP (kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati)

Ofte subakutt med proksimale symmetriske pareser. Les mer

Infeksiøse polynevropatier

Ofte asymmetrisk Les mer

Critical illness polynevropati

Hos pasienter som har vært intensivbehandliet for kritisk sykdom. Les mer

Arvelige polynevropatier (CMT, porfyri, amyloidose, Refsum m fl)

Ofte negativ slektsanamnese. Les mer

Vitaminmangel

Ofte assosierte symptomer. Les mer

Kryoglobulinemi og polynevropati

Kryoglobuliner (pga hematologisk sykdom, hepatitt C eller autoimmun sykdom) kan gi distal symmetrisk smertefull polynevropati eller subakutt asymmetrisk sensorimotorisk polynevropati (pga vaskulitt). Les mer

Pasientinformasjon

Link til pasientinformasjon

Kilder

Kompetansemiljø

Referanser

  1. Høyer H1, Busk ØL1, Holla ØL1, Strand L1, Russell MB2, Skjelbred CF1, Braathen GJ1.. Hereditary peripheral neuropathies diagnosed by next-generation sequencing. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 . pmid:26534810 PubMed
  2. Mygland A. Kronisk polynevropati - utredning og diagnostikk. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 291-5. Tidsskrift for Den norske legeforening
  3. Khadilkar SV, Yadav RS, Soni G. A practical approach to enlargement of nerves, plexuses and roots. Pract Neurol. 2015 Apr;15(2):105-15 . pmid:25573343 PubMed
  4. Callaghan BC, Price RS, Chen KS, Feldman EL. The Importance of Rare Subtypes in Diagnosis and Treatment of Peripheral Neuropathy: A Review. JAMA Neurol. 2015 Oct 5:1-10 . pmid:26437251 PubMed
  5. Brown JD1. Leprosy as a Cause of Distal Symmetric Polyneuropathy.. JAMA. 2016 May 17;315(19):2123. pmid:27187310 PubMed
  6. Koike H, Takahashi M, Ohyama K, Hashimoto R, Kawagashira Y, Iijima M, Katsuno M, Doi H, Tanaka F, Sobue G. Clinicopathologic features of folate-deficiency neuropathy. Neurology. 2015 Mar 10;84(10):1026-33 . pmid:25663227 PubMed
  7. Thawani SP, Brannagan TH 3rd, Lebwohl B, Green PH, Ludvigsson JF. Risk of Neuropathy Among 28,232 Patients With Biopsy-Verified Celiac Disease. JAMA Neurol. 2015 Jul;72(7):806-11 . pmid:25962148 PubMed
  8. Svahn J, Petiot P, Antoine JC. Anti-MAG antibodies in 202 patients: clinicopathological and therapeutic features. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017. pmid:29070644 PubMed
  9. Binks SNM, Klein CJ, Waters P, et al. LGI1, CASPR2 and related antibodies: a molecular evolution of the phenotypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry Published Online First: 21 October 2017 . pmid:29055902 PubMed
  10. Gallardo E, Noto Y, Simon NG. Ultrasound in the diagnosis of peripheral neuropathy: structure meets function in the neuromuscular clinic. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Oct;86(10):1066-74 . pmid:25653385 PubMed
  11. Gasparotti R, Padua L, Briani C, Lauria G. New technologies for the assessment of neuropathies. Nat Rev Neurol. 2017 Apr;13(4):203-216. doi: 10.1038/nrneurol.2017.31. Epub 2017 Mar 17. Review. PMID: . pmid:28303912 PubMed
  12. Farhad K1, Traub R1, Ruzhansky KM1, Brannagan TH 3rd1.. Causes of neuropathy in patients referred as "idiopathic neuropathy".. Muscle Nerve. 2016 Jun;53(6):856-61 . pmid: 26561790 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Margitta Kampman, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.