Polynevropati

Se oversiktsartikler 20071-2, og 20183
Link til algoritme for utredning av årsak til polynevropati

Kort om

Polynevropati (PN) er en samlebetegnelse på forskjellige sykdommer som rammer perifere nerver. Der er mange forskjellige kliniske fenotyper og årsaker. Kartlegging av klinisk utfallsmønster (klinisk fenotype) og nevrografifunn kan gi pekepinn mot hvilke årsaker som er mest sannsynlige.

Diagnostikk av PN

Diagnostikk av polynevropati baserer seg på klinikk støttet av nevrografi/EMG.

Kliniske trekk

Symptomer: Smerter og/eller nummenhet distalt i ekstremitetene, ustøhet, gangvansker, pareser, kramper, autonome symptomer. Bruk ev. Toronto Clinical Neuropathy Score
Funn: Nedatt sensibilitet, pareser (proksimale/distale, symmetrisk/asymmtrisk), ataxi, hyporefleksi.
Den vanligste PN typen, som ofte kalles distal symmetrisk polynevropati eller lengdeavhengig polynevropati4, kjennetegnes av langsomt progredierende symmetriske sensoriske symptomer som debuterer distalt i føttene ("numb feet"), har lite fremtredende pareser, men nevrografi kan vise subklinisk motorisk affeksjon.
Polynevropati kan også presentere seg med atypiske trekk, for eksempel subakutt debut, progredierende pareser eller ataksi, proksimale pareser, fokale eller asymmetriske utfall, intense smerter. Ved atypsike trekk er det høyere sannsynlighet for å finne en behandlingsbar årsak enn ved lengdeavhengig type.

Supplerende undersøkelser 

  • Nevrografi: Typisk patologi bekrefter diagnosen, og kan bidra til å kartlegge årsak (aksonal vs demyeliniserende, selektiv sensorisk vs selektiv motorisk). NB! Nevrografien kan være normal hvis bare tynne sensoriske fibre er rammet – såkalt tynnfiber nevropati. Les mer om diagnostikk og utredning av tynnfibernevropati
  • MR av medulla: er ofte aktuelt for å utelukke differensialdiagnoser (feks myelopati, lumbal spinal stenose (særlig ved symptomer begrenset til underekstremiteter))

Utredning av årsak til PN

Det er svært mange forskjellige typer og mulige årsaker til PN (link til liste over årsaker)

Alle, uansett type, bør screenes mtp de vanligste årsakene med: 
Anamnestisk kartlegging: diabetes, nyresvikt, andre sykdommer/symptomer, alkohol, medikamenter, toksineksposisjon, arv.
Blodprøver: f-glukose, evt HbA1c, leukocytter, trombocytter, CRP, kreatinin, ALAT, GT, vit B12, TSH, s-elektroforese. Evt folat og cøliakiprøver.

Hvis dette ikke gir årsaksavklaring er det en god strategi å klassifisere polynevropaiten klinisk og nevrografisk og så fokusere årsaksutredningen etter de mest sannsynlige årsakene ved aktuelle type (se under).

Selv etter omfattende og målrettet årsakutredning vil årsaken forbli ukjent hos opptil 50-60%.

Årsaksutredning basert på type: 

Klinisk fenotype:
Kassifiser polynevropatien i klinisk fenotype (se tabell under) og styr utredningen etter de årsakene som er mest sannsynlige ved aktuelle type (se tabell under og oversiktsartikkel5
Nevrografifunn:
- Demyeliniserende patologi: ofte immunologisk (CIDP, paraproteinemisk) eller hereditær årsak (CMT)
- Selektiv sensorisk eller motorisk fiberaffeksjon: se tabell mtp årsaker
- Asymmetrisk utbredelse (mononeuritis multiplex): se tabell mtp årsaker
- Aksonal patologi: mange mulige årsaker, evt idiopatisk 

Kliniske fenotype: Mest aktuelle årsaker:
Subakutt debut Vaskulitt, diabetes mellitus, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), Guillain-Barré syndrom (GBS), alkohol, toksisk (f.eks.medikamenter), paraneoplasi, borrelia, ”critical illness nevropati”, porfyri
Distal symmetrisk dominerende sensorisk med start i føttene (”numb feet”) Diabetes mellitus, alkohol, toksiner, nyresvikt, hereditær, vitamin B12-mangel, cøliaki, hypotyreose, M-komponent, kryptogen, amyloidose
Hvis andre organmanifestasjoner: tenk Sjögrens syndrom, reumatoid artritt, SLE, sarkoidose, hiv, cøliaki (2.5X økt risiko), vitamin B1-mangel, KOLS, Crohn sykdom, ulcerøs kolitt, hepatitt C (kryoglobuliner), sjeldne metabolske, lepra6
Asymmetrisk utbredelse (mononevritis multipleks) Vaskulitt, Diabetes mellitus, kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (asymmetrisk CIDPvariant - Lewis Sumner), nevroborreliose, lepra, sarkoidose, porfyri, hereditær nevropati med trykkpareser, cancerinfiltrasjon, iskemi, paraneoplasi
Proksimale, symmetriske pareser Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), porfyri
Selektiv sensorisk (klinisk og nevrografisk) Paraneoplasi, Sjögrens syndrom, hereditær, toksiner, autoimmun (anti-GD1b IgM), kryptogen, coeliaki
Dominerende motorisk  Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (CIDP), vaskulitt, «critical illness»-polynevropati, porfyri, toksisk (inkludert alkohol), paraneoplastisk, hereditær, kryptogen

Polynevropatier med mye smerter: Se liste
Polynevropatier som kan involvere facialisnerven: Se liste
Polynevropatier med affeksjon av hud/hår/negler: Se liste

Supplerende årsaksutredning

  • Spinalpunksjon ved mistanke om borreliose (høyt celletall, antistoffer), CIDP (høyt protein), paraneoplasi (lett økt celletall, olgoklonale bånd)
  • Malignitetsutredning ved mistanke om paraneoplastisk årsak. Følgende trekk er assosiert med paraneoplastisk årsak: subakutt debut, rask progresjon, smertefull, selektiv sensorisk eller selektiv motorisk, asymmetrisk, M-komponent, assosiert med encefalopati, myelopati, cerebellar ataxi eller uveitt. Les mer om paraneoplastisk nevropati
    • Nevron antistoffer (Link til remisse). Pos prøve er veldig spesikk for cancer, men lite sensitiv (negativ prøve utelukker ikke cancer!)
    • Rtg/CT thorax og CT abdomen, mammografi, GU
    • evt PET scan 
  • Nerveantistoffer: Nerveantistoffer i serum kan bekrefte mistanke om inflammatorisk/autoimmun PN (Link til remisse), eller bidra til kallssifisering av autoimmun PN (GBS, MMN, CIDP)
    • Antistoff mot myelin-assosiert glykoprotein (MAG-antistoffer): aktuelt ved påvist IgM-M-komponent (paraproteinemisk polynevropati), og ved kronisk demyeliniserende polynevropati med distale symmetriske utfall/ataksi. MAG-antistoffer kan forekomme uten M-komponent7.
    • Anti-gangliosidantistoffer:
      • GM1-antistoffer: ved mistanke om multifokal motorisk nevropati (MMN) som kjennetegnes av asymmetriske, langsomt progredierende, rent motoriske utfall. Høyt nivå av GM1 (IgM) antistoffer støtter diagnosen.
        GM1antistoffer (IgG) kan også finnes ved GBS (særlig aksonal variant - AMAN) og CIDP.
      • GQ1b-antistoffer: ved mistanke om Miller-Fisher syndrom, en GBS variant med øyemotilitetsforstyrrelser og ataksi
      • GD1b IgM antistoffer, sulfatid antistoffer: ved sensorisk polynevropati med mye ataksi (de fleste har IgM M-komponent).
    • VGKC complex antistoffer (LGI1, CASPR2): ved smertefull polynevropati og ofte andre nevrologiske fenomener (fokale anfall, amnesi, dysautonomi, neuromyotoni)8
    • Anti-neurofascin antistoffer ved CIDP
    • Nevron antistoffer ved mistanke om paraneoplasi 
  • Genetisk us (bloprøve): Arvelige polynevropatier kan ha negative slektsanamnese. Mange mulige mutasjoner. Rekvirer "genpanel arvelig polynevropati"1, evt først teste på mistenkte mutajoner feks  PMP 22 og GJB1 ved mistanke om CMT, og TTR genet ved mistanke om amyloidose, se arvelige nevropatier
    Link til lab rekvisisjon sykehuset Telemark.
  • Nervebiopsi (suralis): Biopsi av n.suralis i leggen er nyttig ved mistanke om vaskulitt nevropati (aksonal polynevropati med subakutt debut, progredierende pareser eller asymmetriske utfall).
    Link til prosedyre for suralisnervebiopsi
    Link til pasientinformasjon om nervebiopsi
  • Ultralyd av nerve: Teknikker og forståelse av funn er i utvikling. Kan måle nervestørrelse, fascikkelmønster og vaskularisering. Se oversiktsartikler910
  • MR: MR kan påvise hypertrofi av nerver og skille normale nerver fra unormale. MR nevrografi kan måle nervestørrelse, forløp, fascikkelmønster og signalintensitet11.
  • Se oversiktsartikkel fra Nature om ny teknologi i polynevropatidiagnostikk12.

 Mer om noen årsakstyper

Arvelige polynevropatier (CMT, porfyri, amyloidose, Refsum m fl): ofte negativ slektsanamnese. Les mer

Autonom nevropati: autonome symptomer. Les mer

CIAP: Kronisk idiopatisk aksonal polynevropati
Kjennetegn:
- kroniske distale symmetriske og dominerende sensorisk symptomer med start i bena (”numb feet ”, evt smerter) 
- snikende debut og svært langsom progresjon
- alder over 50 år ved symptomdebut (obs snikende debut)
- nevrografi viser aksonal type 
- ingen andre symptomer
Les mer

CIDP (kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati): ofte subakutt med proksimale symmetriske pareser, men atypiske varianter finnes. Les mer

Critical illness polynevropati: hos pasienter som har vært intensivbehandliet for kritisk sykdom. Les mer

Diabetisk nevropati: ofte subklinisk diabetes Les mer

Infeksiøse polynevropatier: ofte asymmetrisk Les mer 

Kryoglobulinemi og polynevropati: Kryoglobuliner (pga hematologisk sykdom, hepatitt C eller autoimmun sykdom) kan gi distal symmetrisk smertefull polynevropati eller subakutt asymmetrisk sensorimotorisk polynevropati (pga vaskulitt). Les mer

Polynevropati og Sjögren: ofte smerter (tynnfiber) eller ataktisk (ren sensorisk). Les mer

Paraproteinemisk polynevropati: ofte distal symmetrisk, men kan også likne CIDP.  Les mer

Paraneoplastisk polynevropati: ofte subakutt, smertefull og asymmetrisk Les mer

Tynnfiber nevropati: mye smerter. Les mer

Vaskulitt nevropati: ofte subakutt og asymmetrisk Les mer

Vitaminmangel: ofte assosierte symptomer. Les mer

Pasientinformasjon

Link til pasientinformasjon

Kilder

Kompetansemiljø

Referanser

  1. Høyer H1, Busk ØL1, Holla ØL1, Strand L1, Russell MB2, Skjelbred CF1, Braathen GJ1.. Hereditary peripheral neuropathies diagnosed by next-generation sequencing. Tidsskr Nor Laegeforen. 2015 . pmid:26534810 PubMed
  2. Mygland A. Kronisk polynevropati - utredning og diagnostikk. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127: 291-5. Tidsskrift for Den norske legeforening
  3. Sommer C, Geber C, Young P, Forst R, Birklein F, Schoser B.. Polyneuropathies.. Dtsch Arztebl Int 2018; Feb 9;115(6):: 83-90. pmid:29478436 PubMed
  4. Callaghan BC1, Price RS2, Feldman EL1.. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA. 2015; Nov 24;314(20):: 2172-81. pmid:26599185 PubMed
  5. Callaghan BC, Price RS, Chen KS, Feldman EL. The Importance of Rare Subtypes in Diagnosis and Treatment of Peripheral Neuropathy: A Review. JAMA Neurol. 2015 Oct 5:1-10 . pmid:26437251 PubMed
  6. Brown JD1. Leprosy as a Cause of Distal Symmetric Polyneuropathy.. JAMA. 2016 May 17;315(19):2123. pmid:27187310 PubMed
  7. Svahn J, Petiot P, Antoine JC. Anti-MAG antibodies in 202 patients: clinicopathological and therapeutic features. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017. pmid:29070644 PubMed
  8. Binks SNM, Klein CJ, Waters P, et al. LGI1, CASPR2 and related antibodies: a molecular evolution of the phenotypes. J Neurol Neurosurg Psychiatry Published Online First: 21 October 2017 . pmid:29055902 PubMed
  9. Telleman JA1,2, Grimm A3, Goedee S2, Visser LH1, Zaidman CM4.. Telleman JA1,2, Grimm A3, Goedee S2, Visser LH1, Zaidman CM4.. Muscle Nerve. 2018; May;57(5):: 716-728. pmid:29205398 PubMed
  10. Gallardo E, Noto Y, Simon NG. Ultrasound in the diagnosis of peripheral neuropathy: structure meets function in the neuromuscular clinic. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Oct;86(10):1066-74 . pmid:25653385 PubMed
  11. Khadilkar SV, Yadav RS, Soni G. A practical approach to enlargement of nerves, plexuses and roots. Pract Neurol. 2015 Apr;15(2):105-15 . pmid:25573343 PubMed
  12. Gasparotti R, Padua L, Briani C, Lauria G. New technologies for the assessment of neuropathies. Nat Rev Neurol. 2017 Apr;13(4):203-216. doi: 10.1038/nrneurol.2017.31. Epub 2017 Mar 17. Review. PMID: . pmid:28303912 PubMed
  13. Koike H, Takahashi M, Ohyama K, Hashimoto R, Kawagashira Y, Iijima M, Katsuno M, Doi H, Tanaka F, Sobue G. Clinicopathologic features of folate-deficiency neuropathy. Neurology. 2015 Mar 10;84(10):1026-33 . pmid:25663227 PubMed
  14. Thawani SP, Brannagan TH 3rd, Lebwohl B, Green PH, Ludvigsson JF. Risk of Neuropathy Among 28,232 Patients With Biopsy-Verified Celiac Disease. JAMA Neurol. 2015 Jul;72(7):806-11 . pmid:25962148 PubMed
  15. Farhad K1, Traub R1, Ruzhansky KM1, Brannagan TH 3rd1.. Causes of neuropathy in patients referred as "idiopathic neuropathy".. Muscle Nerve. 2016 Jun;53(6):856-61 . pmid: 26561790 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Kvalitetsutvalget NFKNF
  • Margitta Kampman, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.