Paraneoplastisk polynevropati

Kort om

Polynevropatier som kan være paraneoplastiske debuterer oftest subakutt, er progredierende og er ofte ledsaget av symptomer eller funn fra andre deler av nervesystemet. I 60-70 % av tilfellene debuterer nevropatien før cancerdiagnosen.

Tenk på paraneoplasi hos en pasient med nevropati ved1

  • sensorisk nevronopati (særlig hvis subakutt, smertefull, funn i CSF og lett nedsatt motorisk ledningshastighet)
  • nevromyotoni
  • nevronantistoff
  • monoklonal gammopati
  • samtidig symtomer/funn fra CNS eller autonomt nervesystem (særlig hvis subakutt)
  • CSF inflammasjon (etter eksklusjon av infeksjon)
  • unormal utvikling av nevropatien


Den mest klassiske typen er :

Subakutt selektiv sensorisk polynevropati (sensorisk nevronopati)

Nevrologiske symptomer presenterer seg før canceren hos 2/3 av pasientene. Kan opptre alene eller (oftest) i kombinasjon med paraneoplastisk affeksjon av CNS (paraneoplastisk encefalomyelopati). Mange har også autonome symptomer. Vanligste tumor type er lungecancer (70%) oftest SCLC, men alle typer cancer er mulig.

  • Klinikk: Progredierende rent sensoriske utfall i ekstremiteter (ofte overeks), og evt trunkus, ansikt. Smertefulle dysestesier er vanlig. Symptomene er vanligvis asymmetriske/multifokale ved debut og kan mistolkes som radikulopati. 
    Alle sansemodaliteter affiseres; og etterhvert tilkommer ataksi, gangvansker, og pseudoathetoide bevegelser
  • Nevrografi viser selektiv aksonal affeksjon av sensoriske nerver, men lett motorisk affeksjon kan også sees.
  • Spinalvæsken viser ofte økt protein nivå med lett pleocytose, oligoklonale bånd, og forhøyet IgG-index.
  • Antistoffer: En del har nevroantistoffer (anti-Hu eller CRMP5). Se eget kapittel om paraneoplastiske syndromer.  Link til remisse Nevroimm lab Haukeland sykehus. Fravær av antistoffer utelukker ikke diagnosen!
  • Tumorutredning2 bør inkludere CT thorax/abdomen/pelvis, mammografi, prostataundersøkelse, tumormarkører og serumelektroforese. Ved positive nevronantistoffer bør helkropps PET vurderes.

Andre typer paraneoplastisk polynevropati

  • Ren motorisk nevropati kan være paraneoplastisk, men er relativt sjelden. Oppstår oftest som første ledd i et paraneoplastisk encefalomyelitt-bilde, og kan klinisk minne om motornevronsykdom initialt. Det er oftest ledsagende funn fra sentralnervesystemet, og mange pasienter har nevronantistoffer, særlig Hu-antistoff. Vanligste cancer er SCLC.
  • Isolert autonom nevropati kan av og til være paraneoplastisk. Hovedsymptomer er gastrointestinale symptomer, særlig motilitetsproblemer, ortostatisk hypotensjon, impotens og munntørrhet. En del pasienter har Hu-antistoffer, SCLC er vanligste tumor.
  • Vaskulitt nevropati (asymmetrisk sensorimotorisk klinisk bilde) kan i sjeldne tilfeller være paraneoplatisk.

Oversikt over paraneoplastiske nevropatier

AChR: Acetylcholin receptor, MAG: myelin-assosiert glycoprotein, POEMS: polynevropati, organomegali, endokrinopati, M-komponent og hudforandringer, SCLC: Småcellet lungekreft, VEGF: Vaskulær endotelial vekst faktor3.

Syndrom Tumor (antistoff) Kommentar
Nevronopati
Motorisk SCLC (Hu), lymfom Isolert paraneoplastisk nedre motornevron syndrom er sjelden
Sensorisk SCLC (Hu), lymfom, adenocarcinom Opp til 16% av pasientene er seronegative
Autonom SCLC (Hu), lymfom, adenocarcinom, thymom Ganglionær AChR antistoffer tilstede hos 10-20%
Polynevropati
Aksonal Adenocarcinom (vanligvis seronegativ), SCLC (CV2, Hu) Aksonal nevropati er mer typisk for SCLC og adenocarcinom
Demyeliniserende
(GBS, CIDP)
Lymfom, adenocarcinom, SCLC (CV2) Nevrolymfomatose kan likne paraneoplastisk nevropati
Paraproteinemisk Waldenstrøm (MAG antistoffer i < 50%), myelomatose, POEMS VEGF er en god markør på POEMS aktivitet. Les mer i kapittel om paraproteinemisk polynevropati
Vaskulitt Lunge, urogenitalt, lymfom, kryoglobulinemi lymfopati Klinisk presentasjon som mononevritis multipleks er uvanlig

Behandling

Behandling av tumor er primærbehandling og kan gi bedring av de nevrologiske symptomene.
Immunmodulering med intravenøs immunoglobulin, plasma utskiftning, steroider eller kjemoterapi kan forsøkes, men svært mangelfull evidens4.

Kilder

Referanser

  1. Antoine JC, Camdessanché JP. Paraneoplastic neuropathies. Curr Opin Neurol. 2017 Oct;30(5):513-52000000000475. PMID: . pmid:28682959 PubMed
  2. Titulaer MJ, Soffietti R, Dalmau J, Gilhus NE, Giometto B, Graus F, Grisold W, Honnorat J, Sillevis Smitt PA, Tanasescu R, Vedeler CA, Voltz R, Verschuuren JJ; European Federation of Neurological Societies. Screening for tumours in paraneoplastic syndromes: report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2011; 18: 19-e3. PMID: 20880069 PubMed
  3. Curr Opin Neurol. 2013 Oct;26(5):489-95. doi: 10.1097/WCO.0b013e328364c020.Paraneoplastic neuropathies.Graus F, Dalmau J. PMID: 23892629 PubMed
  4. Giometto B, Vitaliani R, Lindeck-Pozza E, Grisold W, Vedeler C. Treatment for paraneoplastic neuropathies. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD007625. doi:10.1002 The Cochrane Library

Fagmedarbeidere

  • Anette Storstein, spesialist i nevrologi PhD
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.