Nevropatisk smerte

Se oversiktsartikler 20131 og 20162

Kort om

Nevropatisk smerte skyldes skade eller sykdom i det somatosensoriske nervesystemet, sentralt eller perifert.

Årsaker

Perifere nevropatier:
Fokale: fantomsmerter, nerveskade, entrapment syndromer, inflammasjon/infeksjon, kroniske postoperative smerter (eks stumpsmerte/fantomsmerte etter amputasjon, postmastectomi smertesyndrom, postthoracotomi smerte, arrsmerte med nevromer), Morton´s nevralgi, herpes zoster og post-herpetisk nevralgi, diabetisk mononevropati, diabetisk amyotrofi, bindevevssykdom (vaskulitt), plexusnevritt, perifere nervetumores, stråleskade, trigeminusnevralgi, glossofaryngeusnevralgi, vaskulære kompresjonssyndromer.
Generaliserte: tynnfibernevropati, og andre polynevropatier med mye smerter (eks diabetes polynevropati, cytostatikaindusert polynevropati), vaskulittassosiert mononevritis multiplex, polyradikulitt.
Sentrale smertesyndromer: Vaskulære lesjoner i hjernen (særlig hjernestamme og thalamus) og ryggmargen, MS og andre inflammatoriske, traumatisk ryggmargskade, traumatisk hjerneskade, syringomyeli og -bulbi, tumores, abscesser, Parkinson
Komplekst regionalt smertesyndrom: les mer
Blandede smertesyndromer: Kroniske ryggsmerter med radikulopati, cancersmerte med malign plexusinvasjon, kompleks regional smertesyndrom.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Diagnostikk av nevropatisk smerte baseres på en nøyaktig klinisk kartlegging. Klinisk us bør omfatte anamnese (debut og utvikling, smertekarakter, provoserende/lindrende faktorer) og testing av respons på berøring, stikk, trykk, kulde, varme, og vibrasjon i området med maksimal smerte, og kartlegge nevroanatomiske korrelerbare sensibilitetsendringer.
Nevropatisk smerte beskrives ofte som brennende og/eller skytende med prikking, maurkryping (parestesier) eller elektriske sensasjoner (dysestesi). Ved undersøkelsen er det nesten alltid abnorme sensasjoner - hypersensitivitet ved siden av eller i området med redusert sensibilitet. Se tabell over typiske trekk. Noen har bare enkelte av trekkene.

Det typiske ved nevropatisk smerte er at det foreligger både positive og negative symptomer og tegn

Negative symptomer og tegn:
Hypoestesi Redusert sensibilitet for ikke-smertefulle stimuli (stryke med bomullsdott)
Hypoalgesi Redusert sensibilitet for smertefulle stimuli (stikk, nål, trepinne, eller stivt von Frey hår)
Pallhypoestesi Redusert sensibilitet for vibrasjon (stemmgaffel over ben)
Termal hypoestesi Redusert sensibilitet for kulde eller varme stimuli (berøring med kalde objekter (100C), og varme objekter (450C)
Positive symptomer og tegn:
Spontane smerter eller sensasjoner
Parestesier Ikke-smertefulle pågående sensasjoner (maurkryping)
Paroxysmal smerte Skytende strømstøtliknede smerteattakker (varer sekunder)
Overflatisk smerte Smertefulle pågående sensasjoner, ofte av brennende karakter
Provosert smerter
Allodyni Smerte ved normalt ikke-smertefull berøring av huden, feks stryking med bomullsdott gir skarp brennende smerte som kan spre seg til uaffisert område
Hyperalgesi, mekanisk Lett trykk, stikk, varme eller kulde mot hud eller bein gir smerte

Supplerende undersøkelser

Anamnese og klinisk undersøkelse er grunnleggende for rett diagnose, men flg tileggsundersøkelser kan være nyttige ved tvil:
QST (kvantitativ sensorisk testing)
LEP (laser evosert smerte)
Hud biopsi med telling av intraepidermale nervefibre (ved mistanke om tynnfibernevropati).

Skåringsverktøy

VAS skala: visuell analog skala (VAS) for gradering av smerte; fra 0 til 10 eller fra 0 til 100, der 0 representerer ingen smerte og 10 eller 100 maksimalt tenkelige smerte  

Selvutfyllingsskjema: feks Mc Gill smerteskjema med smertekart (link til skjema) kan være nyttig for å kartlegge forskjellige smertedimensjoner.
Enkelt symptomkart: Link til

Behandling

Generelt

  • Få frem pasientperspektivet: pasientens oppfatning av smertens årsak og betydning, vær spesielt obs på om der er usikkerhet/frykt mht til underliggende årsak
  • Pasientedukasjon: informere om smertemekanismer, behandlingsplan og bivirkninger av valgt behandling
  • Bli enige om realistisk behandlingsmål. Informere om at en ikke kan forvente smertefrihet. Smertereduksjon på 30% er ofte akseptert som klinisk nyttig.
    Evt diskutere/ registrere behandlingseffekt på søvn, livskvalitet, og sosial fungering.
  • Kartlegge angst, depresjon (link til BDI og HAD), tankefeller (katastrofetenking etc)
  • Vurdere ikke-farmakologiske behandlingstiltak: kognitiv adferdsterapi, TENS (transcutan nervestimulering), ergoterapi, fysikalsk behandling (psyko-motorisk, avspenningsteknikker). Ikke evidens3.

Medikamenter - evidensgradering av effekt

NNT: antall pas som må behandles for å oppnå 50% smertelindring.

1.valg (sterk anbefaling iht GRADE)4:

  • Gabapentin (Neurontin®). NNT 7,2 God effekt ved diabetisk nevropati, postherpetisk smerte (utilstrekkelig evidens ved andre typer nevropatisk smerte5. En liten studie viste mulig effekt på kroniske ischiassmerter; gabapentin bedre enn pregabalin6
  • Pregabalin (Lyrica®). NNT 7,7. Av prishensyn skal gabapentin prøves først
  • Tricycliske antidepressiva (amytriptylin (Sarotex®)7, imipramin, klomipramin). NNT 3,6. Kombinasjon av moderate doser imipramin og pregabalin kan ha god effekt hos noen8.
  • Serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (duloxetin9 (Cymbalta®)
  • Karbamazepin (Tegretol®) 1.valg ved trigeminusnevralgi, men mangelfull dokumentasjon for effekt ved andre nevropatiske smertetilstander.

2.valg (svak anbefaling iht GRADE)4:

  • Tramadol (usikker effekt)10.
  • Lidokain plaster (Versatis®). Perifer nevropatisk smerte
  • Capsaicin plaster (Qutenza®). Perifer nevropatisk smerte. NNT 10,6

3.valg (svak anbefaling iht GRADE)4:

  • Botulinumtoxin A subcutant. Perifer nevropatisk smerte11. Smerter etter ryggmargsskade12
  • Sterke opiater (lite evidens13)

Medikamenter med mulig, men mangelfult dokumentert, effekt4: cannabis14, kombinasjonsbehandling, capsaicin krem, carbamazepin, lacosamid, venlaflaxin15, clonidin topical (mulig effekt ved diabetisk nevropati16), lamotrigin, NMDA antagonister, oxcarbazepin, SSRI antidepressiva, topiramat, zonisamid, NSAIDS17, fentanyl18, buprenorfin19
Medikamenter med svak dokumentasjon mot bruk4:, valproat
Medikamenter med sterk dokumentasjon mot bruk4: levetirazetam, mexiletine

Antiepileptika

Medikament Startdose Titrering Maks dose Varighet av behandlings-forsøk
gabapentin (Neurontin® (N03A X12)) 100- 300mg om kvelden  Øk med 100-300 mg hver 3.-7. dag til lindring (fordel døgndosen på tre daglige doser) 3600mg daglig (1200mgx3), lavere ved redusert nyrefunksjon 4 uker på maks dose
pregabalin (Lyrica® (N03A X16)) 25-75mg om kvelden eller 2xdaglig Øk med 25-75mg hver 3.-7.dag til lindring, (fordel døgndosen på 2 (evt 3) daglige doser 600mg daglig (300mgx2), lavere ved redusert nyrefunksjon 4 uker på maks dose

Vanlige bivirkninger: sedasjon, svimmelhet, ødemer
Forsiktighet ved nyresvikt
Individuelt opptrappingstempo avhengig av bivirkninger (start lavt med kveldsdose).
Forskrivning: Neurontin: Blå resept ref punkt 71. Vilkår: Smerteanalyse. Oppfølging. Hvis Neurontin ikke fører frem kan en søke om refusjon for Lyrica. Ref pkt 71. Må opplyse om at Neurontin er prøvd. Link til refusjonsskjema

Tricycliske antidepressiva TCA

Medikament Startdose Titrering Maks dose Varighet av behandlings-forsøk
amytriptylin,
imipramin, klomipramin
10 mg 2-3 timer før sengetid Øk med 10 mg hver uke til lindring opptil 100mg daglig 6-8 uker med minst 2 uker på maks dosering

Vanlige bivirkninger: Sedasjon, tåkesyn, tørr munn, urinretensjon.
Forsiktighet: doser over 75 mg hos eldre gir ofte antikolinerge og sedative bivirkninger. Økt risiko for plutselig hjertedød ved doser over 100mg.
Forskrivning: Blå resept, refusjonskode -71. Vilkår: smerteanalyse.

Serotonin og noradrenalin reopptakshemmere

Medikament Startdose Titrering Maks dose Varighet av behandlingsforsøk
Duloksetin (Cymbalta® (N06A X21)) 30mg x 1 Øk til 60mg daglig etter 1-2 uker 120mg daglig (60mg 2xdaglig) 4 uker på maks dose

Vanlige bivirkninger: kvalme. Forsiktighet ved leverpatologi, nyresvikt, alkoholmisbruk, og samtidig bruk av tramadol (fare for serotonergt syndrom)
Forskrivning: Cymbalta: Blå resept, §2 refusjonskode -71 hvis diabetisk nevropati. Ved andre smertetilstander må det søkes om individuell refusjon - §3a punkt 71 Link til søknadsskjema. Vilkår: smerteanalyse, og TCA skal ha vært prøvd først.

Opiater

Medikament Startdose Titrering Maks dose Varighet av behandlings-forsøk
Tramadol (Nobligan® (N02A X02)) 50mg 1-2xdaglig Øk med 50mg daglig hver uke 400mg daglig 4 uker

(Morfin®, Dolcontin® (N02A A01)),
oksykodon (Oxynorm® (N02A A05)), OxyContin (N02A® A05)),
eller Buprenorfin (Norspan® (N02A E01))
I akutte situasjoner: 10-15 mg morfin per os x 4 (ekvianalgetiske doser for de øvrige) kan økes raskt til optimal effekt ingen bestemt Etter 1-2 uker konverteres til langtidsvirkende opiater (Dolcontin®, OxyContin®eller Fentanyl (Durogesic®) plaster (N02A B03)
Ved kronisk smerte: Gradvis opptrapping med depot opioid (feks Dolcontin® 10mgx1-2, OxyContin® 5mgx1-2, eller Norspan® 5µg/time). Fentanyl plaster vil ikke egne seg til opioidnaive pasienter pga høy startdose

Tapentadol (Palexia depot® (N02A X06)) er en kombinasjon av opioid og noradrenalinreopptakshemmer som kan ha effekt på både nevropatiske og nociseptive smerter20.
Vanlige bivirkninger
: kvalme, oppkast, obstipasjon, svimmelhet, avhengighet.
Forsiktighet: rushistorie, suicidalfare, bilkjøring. Usikker effekt av opioider ved kronisk lumbal rotsmerte. Anbefaler begrenset bruk av opioider ved kroniske nevropatiske smerter pga mye bivirkninger, hyperalgesi, toleranseutvikling, opptil 50 % misbruk/avhengighet.
Forskrivning: hvit resept - ikke refusjonsberettiget. Etter nye regler for søknad om refusjon for opioider etter §3a, punkt -71 fra oktober 2016 kan fastlege søke refusjon ved avklarte smertetilstander for døgndoser inntil 100mg ekvivalent morfindose. Ved uavklarte kroniske smertetilstander eller ved døgndoser over 100mg ekvivalent morfindose må det søkes via tverrfaglige smerteklinikker som er godkjent av HELFO (Link til denne siden hos HELFO) . Spesialist i nevrologi eller anestesiologi kan kun søke dispensasjon fra denne regel dersom det kan dokumentes med underskrift et fast samarbeid med psykolog/psykiater/ kognitiv terapeut eller sykepleier med spesialkompetanse innen psykiatri).
Link til nasjonal veileder for bruk av opioider ved langvarige non-maligne smertetilstander

Lokale midler

Capsaicin plaster (Qutenza®). Kan appliseres på hypersensitive (allodyni) hudområder ved perifer nevropatisk smerte (eks postherpetisk nevralgi). Kan ikke brukes i ansikt. Ved bruk utenfor sykehus kan det foreskrives §2 på blå resept, punkt 71. Ved bruk i sykehus må avdelingen dekke utgift. 
Lidokain plaster (Versatis®). Kan appliseres på hypersensitive (allodyni) hudområder ved perifer nevropatisk smerte (eks postherpetisk nevralgi). Ikke refusjonsberettiget, søk evt om individuell refusjon på §3a punkt 71.
Botulimuntoxin A: 100 enheter fordelt med subcutane injeksjoner a 5 enh med 1,5-2 cm avstand i smertefullt område viste effekt på nevropatisk smerte (polynevropati, CIDP og posttraumatiske nevropatier) i en RCT11. En RCT av 40 pasienter med nevropatisk smerte etter ryggmargsskade viste effekt av 200 enheter fordelt subkutant i smertefullt område12.

Annen behandling

Mangelfull evidens

  • Kognitiv terapi: for å bedre livskvalitet
  • Fysisk aktivitet: trening, yoga, tai chi mm
  • Fysioterapi evt med TNS (transkutan nervestimulering)2122: henvis til fysioterapeut for utprøving av TNS. Anbefales ikke ved kroniske ryggsmerter, men kan prøves ved andre tilstander.
  • Nerveblokkader med epidurale blokkader (postherpetisk nevralgi, radikulopati, kroniske smerter etter ryggoperasjon) eller sympatikusblokkade (ryggsmerter, kompleks regionalt smertesyndrom)
  • Ryggmargsstimulator kan ha effekt ved ryggsmerter med kronisk radikulopati, kompleks regionalt smertesyndrom. Det er nylig vist i en randomisert kontrollert studie å ha effekt ved smertefull diabetisk nevropati23
  • Pulset radiofrekvensbehandling2
  • Ikke-invasiv hjernestimulering (repetetiv transcranial magnet stimulering rTMS) har mulig kortvarig effekt, men mangelfull evidens24
  • Mikrovaskulær dekompresjon (trigeminus nevralgi)
  • Intrathekal infusjon av analgetika (cancersmerter, postherpetisk nevralgi, ryggsmerter etter operasjon, kompleks regionalt smertesyndrom)
  • Andre2: Akupunktur, meditasjon, massasje, vibrasjon, cupping, reflexologi/soneterapi

Kilder

Referanser

  1. Neuropathic pain: diagnosis and treatment.Magrinelli F, Zanette G, Tamburin S.Pract Neurol. 2013 Oct;13(5):292-307. doi: 10.1136/practneurol-2013-000536. Epub 2013 Apr 16.PMID: 23592730 PubMed
  2. Jones RC 3rd1, Lawson E2, Backonja M3.. Managing Neuropathic Pain.. Med Clin North Am. 2016; Jan;100(1): 151-67. pmid:26614725 PubMed
  3. Eccleston C, Hearn L, Williams AC. Psychological therapies for the management of chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 29;10:CD011259. . pmid:26513427 PubMed
  4. Finnerup NB1, Attal N2, Haroutounian S3, McNicol E4, Baron R5, Dworkin RH6, Gilron I7, Haanpää M8, Hansson P9, Jensen TS10, Kamerman PR11, Lund K1, Moore A12, Raja SN13, Rice AS14, Rowbotham M15, Sena E16, Siddall P17, Smith BH18, Wallace M19.. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; Feb;14(2): 162-73. pmid:25575710 PubMed
  5. Wiffen PJ, Derry S, Bell RF, Rice AS, Tölle TR, Phillips T, Moore RA. Gabapentin for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 9;6:CD007938 . pmid:28597471 PubMed
  6. Robertson K1,2, Marshman LAG2,3, Plummer D4, Downs E3.. Effect of Gabapentin vs Pregabalin on Pain Intensity in Adults WIth Chronic Sciatica: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018. pmid:30326006 PubMed
  7. Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wiffen PJ.. Amitriptyline for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 6;7:CD008242 . pmid:26146793 PubMed
  8. Holbech JV, Bach FW, Finnerup NB, Brøsen K, Jensen TS, Sindrup SH. Imipramine and pregabalin combination for painful polyneuropathy: a randomized controlled trial. Pain 2015; 156: 958-66. pmid:25719617 PubMed
  9. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain.. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Oct 7;(4):: CD007115.. The Cochrane Library
  10. Duehmke RM, Derry S, Wiffen PJ, Bell RF, Aldington D, Moore RA. Tramadol for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 15;6:CD003726 . pmid:28616956 PubMed
  11. Attal N1, de Andrade DC2, Adam F3, Ranoux D4, Teixeira MJ5, Galhardoni R5, Raicher I2, Üçeyler N6, Sommer C6, Bouhassira D7.. Safety and efficacy of repeated injections of botulinum toxin A in peripheral neuropathic pain (BOTNEP): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.. Lancet Neurol. 2016 May;15(6):555-65 . pmid:26947719 PubMed
  12. Han ZA, Song DH, Oh HM, Chung ME. Botulinum toxin type A for neuropathic pain in patients with spinal cord injury. Ann Neurol. 2016 Apr;79(4):569-78 . pmid:26814620 PubMed
  13. Gaskell H, Derry S, Stannard C, Moore RA . Oxycodone for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jul 28;7:CD010692 . pmid:27465317 PubMed
  14. Mücke M1, Phillips T, Radbruch L, Petzke F, Häuser W.. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018. pmid:29513392 PubMed
  15. Gallagher HC, Gallagher RM, Butler M, Buggy DJ, Henman MC. Venlafaxine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 23;8:CD011091 . pmid:26298465 PubMed
  16. Wrzosek A, Woron J, Dobrogowski J, Jakowicka-Wordliczek J, Wordliczek J.. Topical clonidine for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 31;8:CD010967 . pmid:26329307 PubMed
  17. Moore RA, Chi CC, Wiffen PJ, Derry S, Rice AS.. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for neuropathic pain.. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct 5;10:CD010902 . pmid:26436601 PubMed
  18. Derry S1, Stannard C, Cole P, Wiffen PJ, Knaggs R, Aldington D, Moore RA.. Fentanyl for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 11;10 . pmid: 27727431 PubMed
  19. Wiffen P, Derry S, Moore RA, Stannard C, Aldington D, Cole P, Knaggs R.. Buprenorphine for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 30;9:CD011603 . pmid:26421677 PubMed
  20. Coluzzi F, Fornasari D, Pergolizzi J, Romualdi P. From acute to chronic pain: tapentadol in the progressive stages of this disease entity.. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017 Apr;21(7):1672-1683 . pmid:28429337 PubMed
  21. Dubinsky RM, Miyasaki J. Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010; 74: 173-6.
  22. Gibson W, Wand BM, O'Connell NE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 14;9:CD011976 . pmid:28905362 PubMed
  23. de Vos CC1, Meier K2, Zaalberg PB3, Nijhuis HJ4, Duyvendak W5, Vesper J6, Enggaard TP7, Lenders MW8.. Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic neuropathy: A multicentre randomized clinical trial. Pain. 2014 . pmid:25180016 PubMed
  24. O'Connell NE1, Wand BM, Marston L, Spencer S, Desouza LH.. Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ; Apr 11;4: 2014 . pmid:24729198 PubMed
  25. Aviram J, Samuelly-Leichtag G. Efficacy of Cannabis-Based Medicines for Pain Management: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician. 2017 Sep;20(6):E755-E796 . pmid:28934780 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Torhild Warncke, spesialist i Nevrologi, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i Nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i Nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.