Perifer nerveskade

Les om perifere nerveskader i Retningslinjer for nevrofysiologi utgitt av Norsk forening for Klinisk nevrofysiologi
Se oversiktsartikkler12

Kort om

Skade på perifere nerver er vanlig og årsakene er mange; kompresjon, strekk, overskjæring, lacerasjon, injeksjon, elektrisk skade skader mm. Det er viktig å kartlegge eksakt lokalisasjon og alvorlighet av skaden.
Skade på myelin tilheles spontant ila 2-12 uker. Skade på aksoner tilheles langsommere og mer inkomplett. Det er viktig å identifisere aksonskader som ikke vil regenerere spontant og som derfor kan trenge kirurgisk rekonstruksjon. Nevrofysiologiske undersøkelser er viktig for å vurdere prognose og indikasjon for kirurgi.

Gradering av skade

Gradering av nerveskaden er viktig for prognostisering og behandlingsvalg. Dette er en vanlig patoanatomisk gradering (Seddon`s klassifisering):

  • Neurapraxi (demyelinisering): kortvarig funksjonsutfall forårsaket av intranevralt ødem og noe demyelinisering. 
  • Axonotmese (aksonskade): skade på aksoner (partiell eller total) men nerven har kontinuitet i form av intakt myelinskjede og annet støttevev. 
  • Neurotmese (overrivning av nerven): fullt kontinuitetsbrudd, som må rekonstrueres kirurgisk for å kunne gi mulighet for regenerasjon.

Skadeomfang og prognose

Diagnostikk av skadeomfang baseres på anamnese, klinisk us, og nevrofysiologi (nevrografi og EMG), evt MR og ultralyd. Nevrofysiologi er nyttig for å vurdere prognosen1

Prognostiske faktorer

Skade på myelin: Stor sjanse for reparasjon og full restitusjon eller betydelig bedring innen 2-3 mnd, av og til innen kortere tid.
Grad av aksonskade har stor betydning for prognosen. Hvis en del aksoner er spart, har de kapasitet til å reinnervere noen av de denerverte muskelfibrene ved distal akson "sprouting". Aksonene kan på denne måten reinnervere ca 5 x deres opprinnelige muskelterritorie. Ved partielle skader vil nerven kunne regenerere helt eller delvis i løpet av noen måneder, avhengig av nervens lengde og skadens lokalisasjon. Ved totale eller subtotale skader (> 90% aksontap) er det lite sjanse for å oppnå reparasjon som gir funksjonell styrke. 
Avstand til muskel har betydning for prognosen. Ved aksonskader med bevart kontinuitet kan aksonene vokse gjennom det skadde området ila 1-2 uker, og regenerere langs det distale nervesegmentet med en hastighet på 1-5 mm per dag, raskere ved proksimale skader og hos unge. Etter ca 18 mnd vil fibrose og kontraktur av denervert muskulatur hindre ytterligere reinnervering og bedring. Ved komplett aksontap med lange avstander å reinnervere, slik som skade av nedre trunkus i plexus brakialis, er prognosen dårlig selv om det ikke er kontinuitetsbrudd. 

Nevrofysiologi

Nevrografi

Nevrografi kan vise redusert ledningshastighet eller ledningsblokk som tyder på demyelinisering (neurapraksi), eller reduserte aksjonspotensialer (motoriske (CMAP) og/eller sensoriske (SNAP)) som tyder på aksonskade. 
CMAP ved stimulering distalt for skaden er nyttig for å estimere omfanget av intakte aksoner. Det tar minst en uke før CMAP reduseres eller forsvinner, så nevrografi bør helst gjøres ca 3 uker etter skaden. 
SNAP avspeiler antall intakte sensoriske aksoner, og intakte SNAP er et godt prognostisk tegn 

EMG

kan brukes til å identifisere aksonal motorisk skade (sponatanaktivitet)  og si noe om prognosen ved aksonal skade (rekruttering)
Spontanaktivitet: ved motorisk aksonal skade vil det kunne påvises denerveringstegn og reinnerveringstegn 10-14 dager etter skaden i muskulatur nær skaden og etter 3-4 uker i distal muskulatur. Dette finnes selv ved helt lette skader som kanskje ikke er klinisk detekterbare.
Rekruttering av motor unit potensialer (MUPs): EMG kan skille mellom komplett aksonal skade (ingen voluntære MUPs) og inkomplett aksonal skade (MUPs tilstede). Tilstedeværelse av voluntære MUPs i muskulatur rett distalt for skaden er et godt prognostisk tegn. Demyeliniserende lesjoner har normal EMG.

Tidspunkter for nevrofysiologi

Det hevdes ofte at nevrofysiologiske undersøkelser bør utsettes til ca 3 uker etter skaden fordi det er tiden det tar for tap av MUPS og utvikling av fibrillasjonspotensialer ved aksonal skade. Man kan imidlertid også få nyttig informasjon ved us i tidligere fase2-3.

Tabell over prognostiske tegn

 

 Nyttige prognostiske tegn ved fokale perifere nerveskader1 (mest nyttig i perioden mellom 7 dager og 2-3 mnd etter skaden).
Nyttige prognostiske tegn God prognose Dårlig prognose
Voluntære MUPs distalt for skaden (EMG) normal eller redusert minimalt eller ingen
Distal CMAP normal eller redusert ingen
Ledningsblokk eller redusert ledningshastighet tilstede ingen
Distal SNAP (ved skader perifert for sensorisk ganglie) tilstede ingen
Distal SNAP (ved rotavulsjoner)   tilstede

MR

MR av perifere nerver (MR nevrografi) kan vise anatomiske nervestrukurer (T1) og nervepatologi som feks ødem (T2 fett m suppresjon).

Ultralyd

Ultralyd med høyfrekvensprober (22MHz) brukes for å påvise nerveskade (økt kaliber, tap av fasikulært mønster mm)

Behandling

Konservativ behandling

  • Behandling av nevropatiske smerte. Les mer
  • Fysioterapi/rehabilitering er viktig for å fremme funksjon. Trening av bevegelsesutslag, strekking, og biofeedback er nyttig for å forebygge kontrakturerer. Aktive øvelser kan fremme reinnervering.

Kirurgi

Dersom det foreligger en komplett aksonal skade kan det være aktuelt med kirurgisk rekonstruksjon for å legge til rette for regenerasjon. Resultatet av operasjon blir bedre jo tidligere en opererer (regenerasjonen blir dårligere hvis man operererer mer enn seks til åtte måneder etter skaden), men det blir uansett et bedre resultat hvis nerven kan regenerere av seg selv. Se oversiktsartikkel med konkrete råd for håndtering av iatrogene skader på ulike nerver3.

  • Akutte rene overskjæringer av perifere nerver krever rask kirurgisk reparasjon.
  • Andre typer komplett kontinuitetsbrudd krever også kirurgi, men først etter 2-3 uker for å tillate avgrensing av levende deler av nervestumpen.
  • Ved aksonale skader uten synlig kontinuitetsbrudd (som er vanligst) kan prognosen og indikasjon for kirurgi være usikker. Det er to måter å håndtere dette på:
    1. gjentatte kliniske og evt nevrofysiologiske us (mest sensitiv) feks hver 8. uke i opptil 6 mnd, for å se etter reinnervering (som gjør kirurgi uaktuelt)
    2. Operativ eksplorering i ila de første mnd etter skaden med nevrofysiologisk testing av peroperativt2

Nerverotsavulsjoner - plexusbrakialistraumer

Skader på plexus brakialis kan kompliseres av nerverotsavulsjoner. Nerverotsavulsjoner tilheles ikke spontant og krever spesialisert operativ rekonstruksjon. Avulsjon av bakre røtter kjennetegnes av alvorlig nevropatisk smerte. Avulsjon av fremre røtter krever sannsynligvis rask operasjon.
Alle skader på plexus brakialis bør utredes med MR evt CT mtp rotavulsjoner.

Kilder

Referanser

  1. Robinson LR1.. Predicting Recovery from Peripheral Nerve Trauma. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2018; Nov;29(4):: 721-733. pmid:30293626 PubMed
  2. Simon NG1, Spinner RJ2, Kline DG3, Kliot M4. Advances in the neurological and neurosurgical management of peripheral nerve trauma. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pmid:25922080 PubMed
  3. Löscher WN1, Wanschitz J, Iglseder S, Vass A, Grinzinger S, Pöschl P, Grisold W, Ninkovic M, Antoniadis G, Pedro MT, König R, Quasthoff S, Oder W, Finsterer J.. Iatrogenic lesions of peripheral nerves. Acta Neurol Scand. 2015. pmid:25882317 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor phD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.